Avant Propos

En kinésithérapie traumatique, après fracture, entorse, le patient doit retrouver l’usage progressif de son segment déficitaire. Pour cela, il se réfère au modèle interne de son schéma corporel conservé. 
En neurologie centrale chronique, il ne s’agit pas de recommencer un parcours inscrit dans la mémoire motrice. Il s’agit de refaire une mémoire motrice. Il s’agit de créer un nouveau parcours synaptique afin de rendre son nouvel outil corporel plus habile qu’il n’est. Au niveau des moyens employés le mot rééducation (avec le préfixe ré), signale qu’on refait une éducation sans dire si l’on va refaire le même chemin ou si l’on va employer de nouvelles voies. En neurologie chronique, c’est bien une néo-éducation qui doit être mise en place pour fabriquer de nouvelles synergies avec de nouvelles synapses. Voilà pourquoi, nous utilisons l’anglicisme « réhabilitation » qui signifie que l’on cherche à rendre le patient de nouveau habile de son corps. (Sans avoir récupéré le corps et les circuits neuronaux qui étaient les siens avant). Réhabilitation évoque le moyen employé : plus le patient aura appris d’«habiletés» moins il aura de restrictions de participations (incapacités). De plus, en français, le mot « réhabiliter » a un sens de rénovation mais aussi de « rendre à quelqu’un ses droits perdus et l’estime publique ».

Dans la neuro-réhabilitation, deux logiques se rencontrent : 
celle du patient qui après lésion neurologique, veut récupérer le corps d’avant 
et celle du kinésithérapeute qui ne peut que lui apprendre à se servir de son nouveau corps. Le kinésithérapeute agit principalement à travers trois types de gestes « thérapeutiques » :

-     Il est un « soigneur » de l’articulation et pratique une thérapie manuelle pour aider le

patient de neurologie à « récupérer ses amplitudes ».

-        Mais il se mue en entraineur en « coach » pour renforcer tel ou tel segment déficitaire ou améliorer la marche

-        Il a aussi une dimension d’enseignant du mouvement pour apprendre au patient à trouver l’équilibre à quatre pattes, à genou , en chevalier servant , debout. Il essaie d’emporter l’adhésion du patient et devient le « coping » rééducateur  médiateur du savoir médical. Il explique la vicariance, la création de nouvelles synapses pour créer de nouvelles habiletés motrices avec son nouveau corps. (Alors que le patient souhaitait retrouver le corps d’avant.)

La neuro réhabilitation s’appuie sur quatre piliers :

- une longue écoute et recueil de l’histoire du patient, de ses traitements successifs et de ses doléances

- un recueil de capacités motrices le plus exhaustif possible. Pour cela il faut découper les tâches posturales impossibles en sous tâches possibles

- l’aménagement matériel du milieu afin que le patient s’empare de l’acquisition des sous-tâches difficiles puis parvienne à les perfectionner par la répétition sans l’aide du kinésithérapeute

- un compromis entre les désirs du patient et les propositions du kinésithérapeute ainsi qu’une mesure précise des résultats afin de favoriser la connaissance du résultat partagée par eux deux.

Dans le sens étymologique, re-educere signifie reconduire au dehors. Il dit bien l’objectif que nous poursuivons : reconduire le patient de neuro en dehors de sa maison. Aller dehors avec son fauteuil ou marcher dans la rue, traverser la rue, prendre les transports en commun, aller au cinema, pédaler à vélo ou tricycle, nager,  oser se mettre en maillot de bain devant les autres et retourner à la piscine,

I. Brève Histoire de la Neuro-Réhabilitation

I.1 Histoire Ancienne

Dès le Néolithique final (4000 av. JC), on a retrouvé des crânes ostéomtomisés et cicatrisés [1] preuves que la personne a survécu à la trépanation. Il est possible que les chamanes de l’époque cherchant à expulser le «malin» avaient découvert que certaines trépanations pouvaient réveiller le comateux si elles ne le tuaient pas. On retrouve cette pratique dans l’Antiquité égyptienne et jusqu’à l’époque mérovingienne (7^ème siècle). Le plus vieux document retrouvé décrivant l’origine cérébrale de l’hémiplégie est à ce jour le Papyrus Edwin Smith (découvert en 1862) et datant de 17 siècles avant JC[2]. En Grèce dès le 4^ème siècle avant JC, Hippocrate est convaincu que l’épilepsie n’est pas un mal sacré et a une origine naturelle. A la même époque, Aristote décrit les méninges et distingue cerveau et cervelet sans en comprendre réellement le rôle. C’est Galien (Grec d’Asie Mineure, 129-201) qui décrit le premier l’anatomie du système nerveux. Au cours de démonstrations publiques il rend chiens ou porcs aphones en coupant les nerfs laryngés récurrents. Mais Galien avait repris la théorie erronée des quatre humeurs et accordait un rôle de conduction nerveuse aux ventricules. En 450, Caelius Aurelianus de Numidie (Algérie) classe les différentes paralysies, les convulsions et distingue l’hystérie de l’épilepsie. A la Renaissance, Andries Wytinck (André Vésale, 1514-1564) conteste la vision Galéniste de la fonction des ventricules. Plus tard, l’abbé Nollet (1735) tente sans succès l’électricité statique sur les paralysies faciales. En 1780, le médecin aux armées Clément Joseph Tissot (1746-1826) écrit le premier ouvrage de «Gymnastique médicinale et chirurgicale» où il conseille dans l’hémiplégie de « prévenir la perte par des exercices actifs les plus violents : promenade forcée, chasse, jeu de volant, mail (croquet), frictions.»[3] En Suède Per Henrik Ling (1776-1839) crée la Sjukgymnast (gymnastique des malades) popularisée en France sous le nom de « gymnastique suédoise ». En 1814, Francisco Amoros, (né à Valencia en 1770) fuit l’Espagne après la chute de Napoléon et crée plusieurs gymnases à Paris. Adepte de la pédagogie rousseauiste de Pestalozzi, il associe la gymnastique élémentaire héritée de Pehr Henrik Ling aux exercices d’application aux agrès. En 1847, Napoléon Laisné, disciple d’Amoros et fondateur du futur « bataillon de Joinville » introduit la gymnastique à l’hôpital des enfants malades. Parallèlement en France se développe « l’orthopédie »[4] (l’enfant droit) qui dispose d’une théorie et devient une discipline »[5] . Des établissements de soins se constituent à Paris, Lyon, Marseille, Bordeaux dans les années 1820. Au 19ème siècle c’est l’explosion de la vision positiviste du cerveau: Pierre Flourens (1794-1867), le père des Neurosciences, avec ses expériences sur la localisation des aires sur le cerveau de lapin, combat la vision phrénologique de Frantz Gall. Mais sa théorie du cerveau qui fonctionne comme un tout se trouve invalidée par  Broca (1824-1880) et Wernicke (1848-1905). A Bonn, Christian Bischoff (1781-1861), en France, Duchenne de Boulogne (1806-1875) et bien sûr Jean Martin Charcot (1825-1893) décrivent précisément de nombreuses maladies neurologiques sans toutefois que cela fasse avancer la rééducation. Le terme de kinésithérapie apparaît pour la première fois en 1847 (Georgii, 1847) et en 1900, la Société de Kinésithérapie est créée (Ne peut être exercée que par des personnes ayant obtenu le diplôme de docteur en médecine). En France la première école d’infirmières est créée en 1900 à Talence (Gironde) sur le modèle du « Nightingale Training School » (créée à Londres en 1860). Ces écoles serviront de base pour la formation d’infirmières officiant dans les centres de rééducation créés pendant la guerre de 14-18. Avec un million cent mille « invalides », « la mécanothérapie » correspond à la volonté d’adapter la thérapeutique au plus grand nombre». [6]

I. 2. Les Méthodes globales fondatrices de la rééducation en neurologie 

Dès la fin des années trente, certains précurseurs, s’appuyant sur le développement psychomoteur de l’enfant, ont commencé à sortir de la mécanothérapie pour une approche plus fonctionnelle de la kinésithérapie dans les lésions neurologiques.

I.2.1 Kenny et Kabat

En 1937, une infirmière non accréditée, Elizabeth Kenny (1886-1952) publie en Australie, un ouvrage de rééducation des enfants IMC.[7] En 1940, elle vient travailler aux USA à Minneapolis au moment des grandes épidémies de polio. Elle préconise des bains chauds, des massages, de la mobilisation passive. Elle bannit les corsets et encourage les mouvements actifs. Elle devient célèbre à travers un film : « Sister Kenny ». 

Dans les années 40, Herman Kabat médecin physique américain, reprend les travaux d’Elizabeth Kenny et les « Physical Therapists » du centre de Vallejo en Californie, Margareth Knott et Dorothy Voss créent la Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF).[8] Beaucoup de kinésithérapeutes français réduisent la méthode Kabat aux diagonales. Il est vrai que la traduction française[9] consacre la quasi-totalité de l’ouvrage aux diagonales alors que les soixante pages consacrées aux étapes du redressement dans l’ouvrage original de Knott et Voss sont résumées en huit pages.

I.2.2 Brunnstrom et Bobath

Signe Brunnstrom est une physiothérapeute diplômée en Suède en 1919. Emigrée aux Etats Unis en 1928, elle enseigna à New York et Athènes[10]. Elle est traduite en français par Sultana[11]. Comme la voie pyramidale est classiquement nommée voie de la «motricité volontaire», elle essaie de solliciter les voies réflexes en déclenchant des syncinésies ou des réflexes toniques symétriques et asymétriques du cou (position de l’escrimeur) pour essayer de les faire évoluer vers des mouvements plus organisés.

Bertha Bobath née Busse est professeur de gymnastique en Allemagne dans l'entre-deux guerres. Expatriée en Angleterre à cause de l’antisémitisme, elle y retrouve Karel Bobath immigré comme elle. Ils se marient en 41 au moment où elle entreprend des études de physiothérapeute. Elle se lance alors dans la rééducation des hémiplégiques[12] et des enfants avec paralysie cérébrale. Il y a trois parties dans sa méthode : l’inhibition de la spasticité, l’examen de qualité du mouvement et le recueil des réactions d’équilibre et de protection à la chute. La musculation était fustigée par ses adeptes car elle était censée augmenter la spasticité :

« Il faut donc proscrire de manière ferme et définitive tous les exercices de musculation (…) laisser les haltères et la bicyclette ergonomique. C’est le triste recours du kinésithérapeute débordé (…) L’attitude ambigüe de certains kinésithérapeutes, non rompus aux méthodes neuromusculaires doit être stigmatisée » [13]

L’aspect «thérapeutique» de la méthode à travers la guidance manuelle et les postures d'inhibition, est devenu très populaire: on voulait restaurer le mouvement de qualité caché sous la spasticité. On pensait qu’en inhibant la spasticité des antagonistes on verrait apparaitre la motricité des agonistes. La spasticité était ennemie publique N° 1 et on culpabilisait le patient sur le "bien bouger". On assimilait la « déficience » à un défaut contre lequel il fallait lutter ! (Mais il faudra attendre la fin des années 70 pour que la déficience soit clairement identifiée).[14] Ce discours a repris de la vigueur de nos jours avec l’utilisation du botox. On peut dire que se développe maintenant un « néo-Bobathisme botoxien » qui, prétendant améliorer la fonction lutte en fait contre le symptôme. Malheureusement, on a actuellement tendance à réduire Bobath à l’«inhibition de la spasticité», oubliant le fantastique recueil de mouvements fonctionnels et de « tâches orientées » posturales que la méthode enseignait. La méthode Bobath s’appuyant sur le développement psychomoteur de l’enfant, certains kinésithérapeutes dogmatiques interdisaient même de marcher avant d'avoir passé les étapes précédentes pour ne pas prendre de « mauvaises habitudes ». La fin du 20^ème siècle a vu le microcosme « neurokiné » s’opposer dans des guerres picrocholines entre ceux qui utilisaient la motricité résiduelle (Brunstromm) et ceux qui inhibaient la spasticité (Bobath). Ces débats laissaient croire que la kinésithérapie facilite la « récupération » alors que c'est la lésion qui détermine l’étendue des déficiences. (On analysera plus bas toute l’ambiguïté du terme « récupération »).  Albert, kinésithérapeute non voyant visionnaire avait tenté un syncrétisme Brunnstrom-Kabat-Bobath et avait décrit un déterminisme lésionnel en classant les récupérations neuronales en trois : atteinte profonde, intermédiaire et fruste.[15]Il recommandait également « le renforcement quantitatif » de certains muscles comme deltoïde et biceps et recommandait même la prise en crochet pour porter les valises. Bobath est allée chercher dans le développement psychomoteur de l’enfant un modèle de reconstruction de la biomécanique humaine auquel se réfère plus ou moins la communauté des kinésithérapeutes rééducateurs « neuro ». Elle a également écrit une méthode de rééducation des enfants IMC.[16].

 I.2.3. Les Rééducations des Enfants PC (IMC) 

Le développement psychomoteur de l’enfant servait d’inspiration aux méthodes globales. Dès la création des méthodes globales, il y eut des tentatives plus ou moins naïves ou dogmatiques d’appliquer aux adultes les rééducations neuro enfant. C’est pourquoi, il nous parait important de détailler maintenant les différentes rééducations des enfants IMC.

Le Patterning est une technique de surstimulation développée par Glen Doman, un kinésithérapeute américain disciple de Temple Fay. [17]Cette méthode, apparue en France au début des années 80, s’est développée auprès des familles d’enfants IMC. Malgré certaines outrances béhavioristes, elle a été une des premières méthodes à soutenir que le réentrainement à l’effort ne renforçait pas la spasticité. Mais c’était surtout une réponse américaine à un modèle social de la Santé qui nous est étranger ou qui nous paraît pour le moins étrange. La seule solution pour un Américain non assuré de financer ses soins, c’était de faire un procès qui prouvera que les soins n’ont pas été prodigués convenablement. Les kinésithérapeutes américains paralysés par la peur du procès ne faisaient travailler les enfants IMC que couchés ou assis. Les enfants IMC élevés en jardin d’enfants faisaient plus de progrès que les enfants suivis par des «Physical Therapists»[18] . Doman pour ne pas risquer de procès, se contente de vendre ses bilans et fait faire la rééducation intensive par les parents qui recrutent eux-mêmes un réseau de voisins. Si un accident survient, les parents ne se font pas un procès.

En France, depuis les années 70, sous l’impulsion de Lemetayer, l’« Institut de Motricité Cérébrale » développe avec l’APETREIMC l’enseignement des Niveaux d’Evolution Motrice (NEM) à travers une formation spéciale pour les kinésithérapeutes. Les NEM ont 52 items, chacun représentant une séquence du développement psychomoteur de l’enfant. [19]. En 1988, le Gross Motor 88 porte le nombre de séquences du développement psychomoteur à 88 et il est validé. [20] Mais surtout, l’évaluation du mouvement est ramenée à 4 niveaux: «zéro, ébauche, partiellement, totalement» alors que l’échelle Lemetayer avec 5 niveaux de cotation paraît moins fiable.

I.2.4 Débuts des Rééducations "cognitives"

A partir des années quatre-vingt, le neuropsychiatre Carlo Perfetti, développe en Italie une méthode popularisée sous le nom d’« exercices thérapeutiques cognitifs».[21] Perfetti attache énormément d'importance à l'action du thérapeute dans la récupération "qui est interprétée comme étroitement liée à l'activation d'une série de processus cognitifs conditionnant la qualité de la récupération" (Perfetti, 2001). Mais lorsque le patient ne peut mouvoir sa main, c’est le kinésithérapeute qui la soutient et l’oriente sur des surfaces différentes que le patient doit reconnaitre, comme si le schème afférentiel était séparé du schème efférentiel et les muscles fixateurs et directeurs séparés de l’intention. Tout comme Bobath, Perfetti n'attache aucune importance à l'intensité du mouvement, tout est basé sur la qualité. Mais contrairement à Bobath, Perfetti occulte la main d’appui et le pied d’appui et consacre l’essentiel de ses exercices au développement de la chaîne ouverte. Si Perfetti a introduit la dimension cognitive dans le discours de la rééducation motrice, il l’a fait de façon artificielle, à travers une pratique coupée de l’application fonctionnelle et des transferts d’acquis qui commençaient pourtant à émerger à cette époque.

Avec le développement de l’IRM, les sciences cognitives prennent un nouvel essor mais il est nécessaire que les cliniciens continuent d’apporter leurs expériences car la réalité clinique reste souvent surprenante par rapport à la réalité IRM.

I.3. Evolution Recente de la Rééducation Neurologique

I.3.1 Mesure de la Rééducation

En 1998, Eric Viel publie l’ouvrage fondateur en France du diagnostic kinésithérapique et de la kinésithérapie basée sur des preuves.[22]. Il explique aux kinésithérapeutes la classification du Handicap de Wood adoptée en France dix ans plus tôt. On sépare et on mesure les différentes tâches de la rééducation : mesure articulaire, mesure du renforcement segmentaire, score de l’éducation posturale. Si la marche reste évaluée qualitativement, elle doit aussi être quantifiée à travers le nombre de pas et la vitesse. Le kinésithérapeute note le Relaté, l’Observé, le Mesuré et le Planifié : ROMP). L’absence de référence à la notion de répétition constituait le point faible des méthodes globales car on l’a déjà dit : la répétition est qualifiée de « loi universelle de l’apprentissage » (Newell & Rosenbloom, 1981)[23]. Partant de ce constat, des kinésithérapeutes américains explorent les voies de l’apprentissage moteur, «motor learning» (Shumway, Cook, & Woolacott, 1995)[24] et des kinésithérapeutes australiennes dégagent le concept de « tâche orientée »  (Carr & Sheperd, 2000)[25] L’exercice est orienté sur  la tâche à accomplir et il doit être répété jusqu’à automatisation. En France, un article passe en revue les nouvelles méthodes, (Robertson & Régnaux, 2005) et souligne que « la manière dont une technique est appliquée peut avoir un effet sur l’amélioration des performances des sujets plutôt que la technique elle-même ». Peu après, un autre article prolonge le précédent et évoque la nécessité de faire évoluer la séance individuelle vers des séances par atelier afin de favoriser l’apprentissage par répétition (Peltier, 2006)[26]. A la même époque nous publions un article dans lequel nous donnons des objectifs chiffrés critériés aux personnes cérébrolésées: «La mesure faite lors du début de la rééducation sert à objectiver le progrès, la stagnation ou la régression. La personne pourra donc vérifier l’efficacité de l’effort produit» (Laurent et al., 2007).[27] «La kinésithérapie par objectif consiste à déterminer, dès les premiers contacts, les critères qui signaleront la fin du traitement» (Viel, 1998). Les objectifs critériés permettent d’améliorer les performances par l’effet Pygmalion (Rosenthal, 1968)[28] et la connaissance du résultat (CR) « condition sine qua non de l’apprentissage moteur» (Annett & Kay, 1957).[29]

En 2010, parait en anglais une thèse hollandaise sur la physiothérapie basée sur des preuves avec les personnes ayant subi un AVC (Van Peppen, 2008)[30] qui préfigure par son exhaustivité le texte des recommandations de la HAS de 2012.[31]

Le texte de recommandations de la HAS rappelle qu’il y a «deux approches différentes de la rééducation motrice des personnes victimes d’AVC : l’approche restauratrice et l’approche compensatoire. Ces deux approches ne s’excluent pas l’une l’autre. Chacune de ces manières d’envisager la rééducation motrice est à l’origine de méthodes ou de concepts différents. Les programmes de rééducation produisent vraisemblablement de meilleurs résultats s’ils sont organisés suivant les principes de l’apprentissage moteur. Spécificité des tâches pratiques avec des objectifs définis, rétrocontrôle et motivation sont considérés comme des points importants de l’apprentissage moteur» (HAS, 2012).

62 % des kinésithérapeutes interrogés disent être dans l’approche compensatoire[32]. Ils pensent que le patient est obligé de compenser pour effectuer un mouvement et qu’il est fondamental de l'encourager dès le début à bouger les segments déficitaires comme il peut (modèle de la santé global et théorie d’apprentissage plutôt constructiviste). Néanmoins, si l’on pose des questions précises sur la correction de la marche on s’aperçoit que plus de 60% des kinésithérapeutes ne sont pas dans une approche compensatoire.(Tableau ci-dessous).[33]

Tableau extrait Mémoire Master 2 Universit paul Valéry Motpellier 2014. Francis Laurent  

D'une kinésithérapie restauratrice à une kinésithérapie compensatoire des personnes hémiplégiques 

I.3.2 EBP. La pratique basée sur des preuves.

A partir des années 2000, la kinésithérapie cherche à établir l’efficacité ou l’inefficacité des techniques de rééducation à travers l’ « Evidence Based Practice » (EBP ), la Pratique basée sur des preuves. Il est fondamental que la kinésithérapie cherche à se couper des pratiques ésotériques et dogmatiques qui ont parfois participé à sa fondation. Mais il est tout aussi fondamental de reconnaitre et de mesurer les facteurs subjectifs dont Bruno Falissard[34] rappelle qu’ils sont les facteurs liés au sujet[35].  Dans une conférence à l’ICEPS Montpellier en 2013 il rappelait : « La méthodologie la plus simple est l’essai randomisé pour répondre à une question thérapeutique simple : est-ce que A est plus efficace que B. Sauf que la plupart des questions thérapeutiques ne sont pas simples : a fortiori dans les thérapeutiques non médicamenteuses. »

Or il semble que la kinésithérapie privilégie les études randomisées en « double aveugle ». En effet à partir du moment ou patients et kinésithérapeutes ignorent les objectifs du traitement, l’étude est alors labellisée « double aveugle ».

Comme si le kiné qui suspend un patient hémiplégique sur un tapis roulant  et le patient hémiplégique ainsi harnaché pouvaient ignorer que la manœuvre avait pour but d’améliorer la marche. Personne n’est dupe, pourquoi alors faire comme si ?

Par ailleurs, il faut que l’évaluateur soit neutre et n’ait pas participé au traitement.

Mais qu’est-ce qu’une évaluation objective de la mobilité articulaire de l’épaule parétique spastique? on arrête le mouvement dès la première douleur ? après échauffement, sans échauffement ? avec contracté relâché sans ? La meilleure fiabilité n’est-elle pas dans ce cas, la fiabilité intra opérateur ? Le kiné note le meilleur résultat obtenu en séance toujours dans les mêmes conditions par le patient qui connait son testeur et qui a confiance ?

A l’exception de la rééducation neurologique, toutes les rééducations utilisent un patrimoine neuronal intègre. On pourra donc plus facilement mesurer la validité d’un exercice dans les déficiences n’affectant qu’une ou deux articulations, entorse, fractures, lombalgie, cervicalgie, tendinites d’épaule, coude etc… Mais qu’en est-il dans l’hémiplégie, l’ataxie, les syndromes extrapyramidaux quand la moitié ou la totalité des articulations sont affectées par une lésion neurologique centrale spécifique au patient ?

Tous les kinésithérapeutes répètent qu’il n’y a pas deux hémiplégiques semblables. Comment le seraient-ils ? Sur le million de Neurones que compte la voie pyramidale, combien en reste-t-il après l’AVC ? Sur les 350 000 neurones que comptent le plexus brachial combien en restent-ils pour lever le bras ?[36].

-       Peut-on lever son bras à 100% 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de l’amplitude antérieure ?

-       Peut-il lever son bras avec 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10%, 0% de ses unités motrices ?

Les 9/10 du plexus brachial sont des nerfs afférents. Quels renseignements vont-ils apporter ? 

-       Chaque articulation est-elle douloureuse à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 à l’EVA ?

-       A-t-il une spasticité légère, modérée, sévère ? Est-il flasque ?

-       Comment est sa sensibilité superficielle : parfaite, légèrement perturbée, sévèrement perturbée, absente ?

-       Idem pour la sensibilité profonde.

Et ceci ne concernait que l’élévation du bras. Il faut ensuite répéter ces 6 examens  afféro-efférentiels sur cinq autres segments : coude,  pro-supination, poignet, l’ouverture-fermeture des doigts et 4 oppositions pouce-2,3,4,5.

Et il faut rajouter la hanche, le genou, la cheville, la sous-talienne, les orteils.

On va donc se retrouver avec 11 segments à évaluer à travers 6 épreuves chacune cotée au moins sur 4 niveaux : soit plus de 17 000 000 arrangements possibles.

Mais ce qui fait la différence en neuro-centrale c’est le niveau cognitif des patients qui évolue parfois de façon latente : compréhension exécution des consignes, fonctions exécutives et enfin et surtout le niveau de dépression du patient. Comment dans ce contexte constituer des  cohortes homogènes pour comparer l’efficacité des exercices rééducatifs ?

Pour les traitements non médicamenteux, le professeur Falissard recommande de faire des études qualitatives anthropologiques: chercher à savoir comment le soin interfère dans sa vie. « Il n’y a que des approches qualitatives sur des petits nombres de sujets qui vont permettre de répondre à ces questions » 

A l’opposé il pense que ce sont de grandes études de cohortes menées par les assurances sociales qui permettront également de dégager des éléments de preuves sur l’efficacité ou la nocivité de telle ou telle attitudes dans telle affection.

En conclusion de ce chapitre sur l’EBP en Neurokinésithérapie, je me définis comme un praticien « EBPiste » (partisan de l’EBP). Un praticien qui croit que l’efficacité des techniques sera prouvée dans les atteintes non-neurologiques, avec des cohortes plus homogènes. On pourra donc adapter ces techniques à la prise en soin neurologique. Si l'on fait une étude en Neurologie centrale, il faut que celle-ci porte sur un paramètre et sur une articulation: par exemple comparaison de techniques d'étirements du Gastrocnemius  dans la parésie spastique. En attendant que l’efficacité des techniques soient prouvées, le praticien « EBPiste » utilise le « rasoir d’Ockham»: il reste en « adéquation avec les données scientifiques existantes » [37] Mais, il est  tenu à une obligation de moyens :

-       Rechercher l’ensembles des capacités de déplacements et chercher à les améliorer

-       Rechercher l’ensemble des capacités posturales pour chercher à les préserver voire en découvrir de nouvelles.

-       Chercher à renforcer la motricité des segments déficitaires

-       Rechercher l’ensemble des déficits articulaires pour essayer de retrouver la plus grande amplitude possible aux mouvements diminués.

Ensuite il faut établir également le profil psycho-pédagogique du patient pour adapter la méthode à ses désirs et tailler un programme sur mesure. (voir plus bas : II.2.1. Facteurs influençant l’état des patients après un traitement).

Pour cela il est important que les praticiens lisent et se ressourcent périodiquement dans des congrès scientifiques. Mais il est tout aussi important que les chercheurs écoutent et lisent aussi les praticiens.

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[1] Dastugue, J., & Gervais, V. (1992). Paléopathologie du squelette humain. L'Homme et ses origines.

[2] Feldman, R. P., & Goodrich, J. T. (1999). The edwin smith surgical papyrus. Child's Nervous System, 15(6-7), 281-284.

[3] Tissot, C. J. (1780). Gymnastique médicinale et chirurgicale. Bastian.

[4] Andry de Boisregard, N. L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps. Paris: Vv Alix.

[5] Vigarello, G. (2005). Histoire du corps: de la Renaissance aux Lumières (Vol. 1). Seuil.

[6] Monet, J. (2003). Emergence de la kinésithérapie en France à la fin du XIXe et au début du XXe siècle: une spécialité médicale impossible: genèse, acteurs et intérêts de 1880 à 1914 (Doctoral dissertation, Paris 1).

[7] Kenny, E. (1937). Infantile Paralysis and Cerebral Diplegia: Methods Used for the Restoration of Function. Angus & Robertson.

[8] Knott, M., & Voss, D. (1956). Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Paul B. Hoeber. Inc., New York.

[9] Viel, É. (1972). La Méthode de Kabat: facilitation neuromusculaire par la proprioception, par É. Viel... 2e édition. Masson et Cie.

[10] Brunnstrom, S. (1970). Movement therapy in hemiplegia. A neurophysiological approach, 7-33.

[11] Sultana, R. (1994). La méthode de Brunnstrom: bilans et techniques dans la rééducation des hémiplégiques et des traumatisés crâniens. Masson.

[12] Bobath, B. (1970).  Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. London: William Heineman.

[13] Girard, R.( 1987) Vivre avec une hémiplégie. Paris. Simep.

[14]
World Health Organization. (1980). International classification of impairments, disabilities, and handicaps: a manual of classification relating to the consequences of disease, published in accordance with resolution WHA29. 35 of the Twenty-ninth World Health Assembly, May 1976.

[15] Albert, A. (1969). Rééducation neuromusculaire de l'adulte hémiplégique: par A. Albert... Masson et Cie.

[16] Bobath, B., & Bobath, K. (1975). Motor development in the different types of cerebral palsy. W. Heinemann Medical Books.

[17] Doman, G. (1974)What to Do About Your Brain-Injured Child. Doubleday, New York .

Doman, G.(1980)  les guérir est un devoir Epi.

[18] Palmer, F. B., Shapiro, B. K., Wachtel, R. C., Allen, M. C., Hiller, J. E., Harryman, S. E., ... & Capute, A. J. (1988). The effects of physical therapy on cerebral palsy. New England Journal of Medicine, 318(13), 803-808.

[19] Lemetayer, M. (1993).  Rééducation cérébromotrice du jeune  enfant. Paris : Masson

[20] Russel, D., Rosenbaum, P. L., Avery, L. M., & Lane, M. (2002). Gross motor function measure (GMFM-66 and GMFM-88) user's manual (No. 159). D. J. Russell (Ed.). Cambridge University Press.

[21] Perfetti, C. (1981). La rieducazione motoria dell'emiplegico. Ghedini.

[22] Viel, E. (1997). Le diagnostic kinésithérapique. In Annales de Kinesitherapie (Vol. 24, No. 2, pp. 57-57). Paris, Masson, 1974-c2001..

[23] Newell, A., & Rosenbloom, P. S. (1981). Mechanisms of skill acquisition and the law of practice. Cognitive skills and their acquisition, 1, 1-55.

[24] Shumway-Cook, A., Woollacott, MJ. (1995). Motor control: theory and practical applications. Vol. 157. Baltimore: Williams & Wilkins

[25] Carr, J., Shepherd, R. (2000). Movement science. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers In.

[26] PELTIER, M. (2006). Rééducation de l'hemiplegique quoi de neuf?. Kinésithérapie scientifique, (468).

[27] LAURENT, F., REAL, F., ZELLNER, F., MIQUEL, C., MAILLARD, S., & COMBES, R. (2007). La rééducation des membres et du tronc des personnes cérébro-lésées: Se construire des références standardisées. Kinésithérapie scientifique, (473), 27-38.

[28] Rosenthal, R., & Jacobson, L. (1968). Pygmalion in the classroom. The urban review, 3(1), 16-20.

[29] Annett, J., & Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology.

[30] Van Peppen RPS. (2008). Towards evidence-based physiotherapy for patients with stroke Thesis,

[31] HAS Recommandation de Bonne Pratique. Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte  Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » juin 2012

[32] LAURENT Francis. D'une kinésithérapie restauratrice à une kinésithérapie compensatoire des personnes hémiplégiques  Kinésithér Scient 2015,0563:37 .

[33] file:///C:/Users/Laurent/Documents/0%20FRANCIS%20180321/39-45/LAURENT.Francis.REFE.Paris140705.pdf

[34] directeur Santé mentale, santé publique INSERM île de France

[35] Falissard B. Mesurer la subjectivité en santé: perspective méthodologique et statistique. Elsevier Masson; 2008.

[36] Gesslbauer B, Hruby LA, Roche AD, Farina D, Blumer R, Aszmann OC. Axonal components of nerves innervating the human arm. Annals of neurology. 2017 Sep;82(3):396-408.

[37] Pinsault N, Monvoisin R. Tout ce que vous n'avez jamais voulu savoir sur le thérapies manuelles. Pug; 2014 Sep 15.

II.1.Rééducation selon le type de déficiences

Introduction

On l’a vu dans le chapitre précédent, chaque personne a une histoire particulière, et se retrouve après la lésion avec une « circuiterie cognitivo-émotivo-sensitivo-motrice » spécifique [1], celle que lui a « légué » sa lésion. C’est avec ce nouveau patrimoine neuronal qu’elle va essayer de tirer au mieux profit de la neuroplasticité. Essayons de déterminer les  types de lésions sensitivo-motrices, leurs évolutions, les  types de rééducation sensitivo motrices effectuées et quels facteurs peuvent influer sur ces rééducations ?.

II.1. Problématiques de Rééducations

II.1.1 Présentation

Nous sommes neuf kinésithérapeutes installés sur trois sites de la communauté bordelaise et nous effectuons chaque année plus de vingt-deux mille actes de rééducation de personnes en ALD pour des causes neurologiques. (Soit plus de cinq cents actes hebdomadaires de Neuro-rééducation en cabinet. Plusieurs problématiques s’entrecroisent en neurokinésithérapie chronique et nous avons classé nos patients suivant plusieurs critères :

I. 1.2 Rééducations selon le type de déficiences

 On peut  classer les atteintes neuro- motrices selon quatre types de déficiences :

qui génèrent des expressions motrices et des rééducations particulières. : syndromes pyramidaux, ataxies, syndromes extrapyramidaux et atteintes périphériques)  (Classées par fréquences décroissantes)

- Atteintes Pyramidales problématique de parésies spastiques, perte partielle ou totale de commande sur un segment. Elles représentent 72% de nos séances.

Les AVC représentent 24% de notre activité, les SEP représentent 14%, IMC (13%), Traumas crâniens 8%, Médullaires incomplets 7% et complets 6%

-   Ataxies problématique de coordination agonistes-antagonistes, provoquant une dysmétrie. Contrairement aux « pyramidaux » les personnes ataxiques produisent trop de mouvements. Elles représentent 13 à 20 % de nos séances, (attendu qu’on peut les retrouver associées à des troubles pyramidaux dans les SEP ou les traumatisés crâniens). Il y a les ataxies stables (2,7%), les Ataxies sensitives suite AVC (2,3%), les Atteintes spinocérébelleuses évolutives (Friedreich etc..) et les AMS cérébelleuses 2,5 %.

 - Atteintes extrapyramidales et problématique d’initiation du mouvement. (9% de nos séances)

- Atteintes Périphériques  problématique de paralysies flasques. Contrairement aux personnes atteintes de paralysies pyramidales, les personnes avec paralysie périphériques gardent un bon schéma corporel et ont une bonne gestion des segments paralysés.

La Neurologie périphérique stable représente (1,4 %) évolutive (0,6%) et Myopathies (1,7%),

Il existe un grand nombre d’atteintes plus rares qui se répartissent dans les quatre groupes précédents : les tumeurs cérébrales (1,4 %), encéphalites, SLA, vascularites … (1,7%)

II. 1.3 Problématiques de rééduccation par mode de déplacements 

-          41 % des patients ont une marche fonctionnelle en ville

-          26 % ont une marche fonctionnelle à l’intérieur du domicile

-          33 % sont en fauteuil roulant

Il faut donc équiper l’espace de rééducation afin de planifier des rééducations répondant à ces trois mode de déambulation.

     II.1.4 Rééducation selon l'évolution des déficiences 

Sultana et Mesure [2] ont proposé de les classer en quatre catégories :

- Evolution favorable  dans les premières semaines :  récupération neurobiologique spontanée mais cette récupération neurobiologique spontanée qu’on peut aussi qualifier de guérison est limitée dans le temps.  Les récupérations les plus complètes sont les plus rapides et surviennent dans le mois qui suit la lésion. (HAS 2012) [3]. (Voir plus bas II.2.2 Progrès neurobiologiques spontanés)  Il s’agit d’accompagner ces personnes dans une dynamique de réentrainement à l’effort et de reprise de confiance en soi. Dans l’AVC les patients recouvrent 95% de leurs capacités maximales en 5 semaines.[4]

 - Atteintes chroniques stables : lésions dont la récupération neurobiologique spontanée est incomplète. La personne garde des déficiences durables.  Commence alors une phase d’amélioration des capacités motrices qui elle, n’est pas limitée dans le temps.

- Atteintes à évolution rapide : SLA ; Tumeurs, SEP en poussée. La vitesse d’évolution de ces atteintes fait qu’on n’a pas le temps d’appliquer des programmes de rééducation à long terme. Il s’agit d’accompagner ces personnes dans la perte progressive de leurs capacités par des gestes palliatifs.

- Atteintes à évolution lente: Parkinson, SEP progressive, atteintes spinocérébelleuses. Entre les poussées, ou les phases d’aggravation, on se retrouve dans une problématique de lésion stabilisée pour un temps et l’on a donc pour ce temps-là les mêmes objectifs que pour les patients chroniques stables. Sauf que si le kinésithérapeute est tenu de faire un bilan précis des capacités du patient, il n’est pas certain qu’il faille expliciter les incapacités comme on le fait dans les atteintes stabilisées.

65% de nos patients relèvent d’une atteinte chronique stable et 35% relèvent d’une atteinte chronique évolutive. Parmi eux certains ont des traitements médicaux, d’autres (pathologies génétiques) ont pour seul traitement la kinésithérapie.

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[1] Damasio, A. R. (2006). Erreur de Descartes (L'). Odile Jacob

[2] Mesure, S.. Sultana, R.  Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson.  2008.

[3] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/11irp01_argu_avc_methodes_de_reeducation.pdf

[4] Mühl A, Vuadens P. Intérêt et coût de la réadaptation neurologique des patients cérébro-lésés. Revue médicale suisse. 2011 May 4(293):948.