III.1.1 Proto-Habiletés Motrices des Membres Supérieurs

 Nous cherchons à améliorer les performances de ces « habiletés brutes ou globales » (gross motor skill) que nous préférons appeler « proto-habiletés ». En effet, elles se sont développées pendant les six premiers mois de la vie, avant la prise manuelle d’adresse. Elles servent de fondations à des habiletés plus fines.

(Répertoire Segmentaire ).

Cas clinique 
 Tous les patients chroniques que nous avons soignés nous montrent que la moindre atteinte pyramidale de la main dominante, la refoule irrémédiablement dans le champ fonctionnel d’une main assistante.

La patiente présentant la plus faible déficience pyramidale que je n’ai jamais rencontrée, réalisait après son AVC le 50 mètres crawl en 32 secondes contre 30 secondes avant son AVC. Elle faisait le Nine Hole Pegs en 22’’ (contre 18’’) de sa main gauche anciennement assistante. Au test d’écriture, elle écrivait la même phrase aussi mal et aussi lentement à droite et à gauche. Mais elle ne se servait pas de sa main droite pour écrire au travail : elle préférait tenir le téléphone de la main droite et noter de la main gauche. Car écrire de la main droite nécessitait toute son attention focalisée sur la forme de l’écriture. Alors que la main gauche toute aussi lente et maladroite était déjà passée dans le registre automatique et pouvait prendre des notes.

Tests d’adresse : A la lumière de cet exemple, on peut se demander à quoi servent les tests d’adresse manuelle quand on sait que la main chronique ne reviendra pas dans le champ de l’adresse et sera refoulée au mieux dans le rôle de main assistante. Une main gauche restée valide sera toujours plus performante qu’une main déficitaire même très légèrement parétique.

Rééducations virtuelles. On peut se poser la même question avec les « rééducations virtuelles « où l’on cherche à développer l’adresse de la main déficitaire chronique avec des robots haptiques. C’est ludique certes, mais le patient en fera quoi ? Ces rééducations n’ont d’utilité que dans le cadre ou les deux mains sont déficitaires et que l’on choisit la moins déficitaire comme main dominante. (Paralysies cérébrales infantiles etc.)

Perfetti. On peut se poser la même question concernant la méthode Perfetti qui demande au patient d’exercer la reconnaissance consciente de la sensation, alors que le cerveau ignore ce qu’est la sensation, la proprioception ou le biceps brachial.

Mesure[1] reprend l’axiome de Beevor énoncé en 1903 [2] : « le cerveau ignore le muscle, il ne connait que le mouvement ».

Le cerveau ne sépare pas afférence d’un côté et efférence de l’autre. Il répond à un besoin par une habileté afféro-efférentielle.

Mais, pratiquant ces méthodes qui exercent le contrôle des sensations et du mouvement, on comble le désir du patient (et de certains kinés) qui croient que rééduquer signifie corriger le mouvement pour qu’il se rapproche de la norme. (Voir II. 3. 15 : habileté morphocinétique » ou « jeux de simulacres » en rééducation virtuelle avec les robots haptiques).

 Les fonctions de la main assistante ne sont pas des fonctions dynamiques d’adresse, mais des fonctions statiques de maintien. (Diapo ci-dessous)

Les patients hémiplégiques qui ne peuvent ouvrir la main, ne trouvent aucune application fonctionnelle à leur membre supérieur déficitaire en dehors pour certains de la tenue de la poignée du rollator (dans le cas de quadriparésie voir plus bas).

Objectifs : 
Incorporer les proto-habiletés.

Donner des références chiffrées dans la rééducation des habiletés globales du membre supérieur parétique

Francis Laurent Kinésithér Scient 2019,0610:19-28 - 05/06/2019

Pour les personnes parétiques d'épaule et n’ayant pas recouvré la possibilité d’ouvrir la main, les exercices d’appuis et traction grasp servent à « incorporer » le membre supérieur déficitaireet à le faire rentrer dans une dynamique de gains de performances. Sinon, ce membre, n'ayant pas d'application fonctionnelle est désinvesti, se rétracte et reste ou devient douloureux. Ces exercices performants sont à visées  prophylactiques.

Pour les patients parétiques qui peuvent ouvrir la main, on va développer ces habilités pour qu’elles soient incorporées à la tenue de l’objet par la main assistante dans des habiletés fonctionnelles discrètes bimanuelles.

.  1°) le grasping, tirer (CIH d4450): et force de suspension : à la naissance le membre supérieur a la force du poids du bébé contenu dans les deux graspings. C’est pourquoi nous cherchons à mesurer et renforcer cette force grasp sans préjuger de savoir si cette force est à mettre sur le compte de la « spasticité » ou de la motricité.

La force grasp de l’hémiplégique ou de l’IMC peut être objectivement mesurée et développée. Ainsi la personne retrouve la capacité de se tenir à une barre perpendiculaire à son avant-bras, horizontale (rampe) ou verticale, (tramway).  On mesure et renforce la force de traction coude fléchi et coude tendu.

Retrouver les prises et les mouvements du grimper à une échelle (CIH d4551). La bipédie est-elle un redressement depuis le sol [8] ou a-t-elle été fabriquée par la suspension qui a placé le rachis dans le prolongement des membres inférieurs [9]?

Si la personne parétique développe une force suffisante on peut l'intégrer à la renue de positions de type Paresseux suspension horizontale

Intégrer le grasping à une habileté de suspension. Mouler les mains sur une barre. Les pieds accrochées à deux sangles habillées de mousse. Le patient peut exercer des tractions et décoller son bassin.


On peut également intégrer des supsensions  oblique en prenant bien soin d'établir un code douleur:
1) on augmente la pente donc la tension
2) on arrête d'augmenter la pente
3) on arrête la supension
 on convient d’un code avec le patient et Progressivement on augmente la pente de la suspension ventrale puis dorsale. On augmente ainsi la mise  en traction des membres thoraciques. D’abord sur un plan oblique puis progressivement chez certains IMC joueurs jusqu’à la suspension totale

2°) la poussée (CIH d4451): à 2 mois l’enfant tient le sphinx puis phoque. La plupart des hémiplégiques conservent la capacité de pousser sur leur avant bras. On peut donc mesurer et entrainer le patient dans sa force de poussée sur avant-bras.

Afin de favoriser l’entretien prophylactique (voire le gain) des tissus conjonctifs et musculaires déficitaires, nous demandons au patient de faire une tonne de poussées et une tonne de tractions par séance (ex : 100 fois 10 kg sur la balance ou le dynamomètre)

En fonction de leur possibilité d’extension du poignet chacun est engagé à pousser le maximum possible sur sa main.

Poussée antérieure sur le premier méta  

Poussée antérieure sur les deuxièmes métas (ici avec orthèse de verrouillage de coude)

Poussée antérieure sur push-up prise grip.

Intégration de la poussée Grip au rollator dans le cas d'une quadriparésie. 

   
                                       

Poussée Antérieure main à plat

Poussée Postérieure Main à Plat

Poussée Postérieure doigts fléchis

Pour les hémiparétiques qui parviennent à ouvrir la main, on pourra peut-être ainsi intégrer cette force d’appui et leur prise grasp pour tenir une fourchette et appuyer sur le morceau de viande pendant que l‘autre main tient le couteau.

Couché.  le plus grand nombre de frappe haut- frappe bas en 10’’

3°) la balistique 
« Déclencher un mouvement de transport de la main avec orientation de la paume vers l’objet. Ces mouvements d’atteinte manuelle sont qualifiés de « balistiques » dans la mesure où les paramètres du geste sont déterminés avant le démarrage et restent inchangés pendant le cours du mouvement » [3]  En effet, à la différence de ce qui se passe chez l’enfant plus âgé, chez le nouveau-né, la vision ne semble intervenir que dans le déclenchement du geste et non dans le guidage de celui-ci.

Nous travaillons ces mouvements balistiques à travers trois épreuves :

Couché.  le plus grand nombre de frappes haut- frappe bas en 10’’ (avec cales cibles si l’amplitude est réduite).

(Comparable à ce que fait JM Graciès avec le lever du bras debout vers une cible)[4].


Bobath disait que le premier mouvement qui apparaissait sur l'épaule était la tenue du bras au zénith

Bras zénith

Si c’est  impossible essayer la tenue au zénith avec attelle de coude, puis frappes.  L'attelle de coude permet d'associer biceps et triceps à la tenue de l'épaule. 

Frappe chistera (Membre sup sanglé sur attelle, frapper une balle suspendue 

ou à l’extérieur lancer de cerceaux (pneus de vélo) (CIH d4454).

Debout, frappe rapide épaule cuisse en 10’’. Comparer avec la vitesse de l’autre côté. Bilan critérié, noter précisément l’amplitude parcourue par la main si celle-ci est réduite (ex pectoral-nombril)

Debout, s'entrainer à lever 10 fois de suite, la main lestée d’une charge pouvant atteindre le 1/10 du poids du patient. Pour éviter les compensations trop importantes, on peut poser le pied valide sur une chaise afin de mettre en charge le membre inférieur déficitaire et lui demander de particper à l'élévation de la charge par flexion extension du genou coordonnée à la levée du bras. 

4°) Acquisition de l’habileté pédalage à main.

Tâche unilatérale : afin que la main forte n’entraine pas la main déficitaire, on fait pédaler uniquement la main déficitaire pour le réentrainement à l’effort à l’aide d’un cyclo ergomètre. Travail de résistance 3’ et vitesse explosive 10’’).

Si la main ne peut serrer la pédale, on la bande sur la pédale. Si la main ne peut entrainer seule le pédalier, on demande au patient de faire des mouvements alternatifs Avant-Arrière en s’aidant du tronc (au stand up ou dans un box d’équilibre). (Photo)

Mobilisation auto-passive :  Si la personne ne peut vraiment pas remuer son membre, on lui demande alors de le mobiliser à l’aide de la pédale actionnée par la main valide. Mais il est évident alors qu’aucune efférence ne part du cortex lésé qui s’en remet entièrement au cortex valide. (Voir expérience suivante)

Tâche bilatérale symétrique :

Nous plaçons le patient dans un box d’équilibre avec chaque main sur un pédalier différent. Au début il s’aide du tronc par un mouvement antéro-postérieur pour actionner les deux pédales en même temps. On remarque alors que s’il ne focalise pas l’attention sur la main déficitaire, la main déficitaire s’arrête très vite.

Lorsque l’habileté pédalage symétrique est bien maitrisée, elle peut déboucher sur une activité extérieure en hand trike (voir plus bas (cognition située »)

Tâche bilatérale asymétrique :

Lorsque le patient maitrise la tâche symétrique, on lui demande de tourner les deux manivelles en opposition (tirer d’une main, pendant que l’autre pousse.)

5°) l’orientation de la main (CIH d4453):

Nous complétons ce travail en chaine ouverte en travaillant aussi l’orientation de la main par un travail de pro-supination avec un poids de 1 kg.

On augmente progressivement le bras de levier

On peut aussi intégrer la main à des exercices de porter bilatéraux  ou de pousser ou tirer de brouette à 4 roues puis à 1 roue, en augmentant progressivement les charges. (Ici, la personne est parvenue à pousser sur quelques mètres une stagiaire de 50 kg, soit environ 25 kg de traction par brancard.)
L'intensité de l'exercice devient ludique par le défi que la personne cérébro-lésée se lance.

Fiche de suivi de performances

[1] Serge Mesure. (2018) Posture et équilibre: de la sensorialité à la motricité tout un processus d'intégration corticale.  . Kinésithérapie scientifique

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2513940/pdf/brmedj08255-0012.pdf

[3] Fagard, J. (2001). Le développement des habiletés de l’enfant. Coordination bimanuelle et latéralité. Paris : CNRS Editions

[4] Gracies, J. M., Bayle, N., Gault-Colas, C., & Blondel, R. (2011). Contrat d’Autorééducation Guidée. Imprimeries APHP

[5] Laurent, F. Donner des références chiffrées dans la rééducation des habiletés globales du membre supérieur parétique. Kinésithér Scient 2019,0610:19-28 - 05/06/2019

CIF-2
FONCTIONS DES MUSCLES (b730-b749)
b730 Fonctions relatives à la puissance musculaire fonctions relatives à la force générée par la contraction d'un muscle ou de groupes de muscles
Inclusions: fonctions relatives à la puissance de muscles et de groupes de muscles
spécifiques, des muscles d'un membre, d'un côté du corps, de la moitié inférieure du
corps, de tous les membres, du tronc, et de tous les muscles du corps; déficiences comme
la faiblesse des petits muscles des pieds et des mains, la parésie musculaire, la paralysie
musculaire, la monoplégie, l'hémiplégie, la paraplégie, la tétraplégie et le mutisme
akinétique
Exclusions: fonctions de tonus musculaire (b735); fonctions d'endurance musculaire
(b740); fonctions des structures annexes de l'oeil (b215)
b7300 Puissance des muscles isolés et des groupes de muscles
fonctions relatives à la force générée par la contraction de muscles et de groupes
de muscles spécifiques et isolés
Inclusions: déficiences comme la faiblesse des petits muscles des pieds et des
mains
b7301 Puissance des muscles d’un membre
fonctions relatives à la force générée par la contraction des muscles et des groupes
de muscles d'un bras ou d'une jambe
Inclusions: déficiences comme dans la monoparésie et la monoplégie
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b7302 Puissance des muscles d'un côté du corps
fonctions relatives à la force générée par la contraction des muscles et des groupes
de muscles situés du côté gauche ou droit du corps
Inclusions: déficiences comme dans l'hémiparésie et l'hémiplégie
b7303 Puissance des muscles de la moitié inférieure du corps
fonctions relatives à la force générée par la contraction des muscles et des groupes
de muscles situés dans la moitié inférieure du corps
Inclusions: déficiences comme dans la paraparésie et la paraplégie
b7304 Puissance des muscles de tous les membres
fonctions relative à la force générée par la contraction des muscles et des groupes
de muscles des quatre membres
Inclusions: déficiences comme dans la tétraparésie et la tétraplégie
b7305 Puissance des muscles du tronc
fonctions relatives à la force générée par la contraction des muscles et des groupes
de muscles du tronc
b7306 Puissance de tous les muscles du corps
fonctions relatives à la force générée par la contraction de tous les muscles et
groupes de muscles du corps
Inclusions: déficiences comme dans le mutisme akinétique
b7308 Autres fonctions précisées relatives à la puissance musculaire
b7309 Fonctions non précisées relatives à la puissance musculaire
b735 Fonctions relatives au tonus musculaire
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles au repos et à la résistance
offerte lors de l'exécution de mouvements passifs
Inclusions: fonctions relatives à la tension de muscles isolés et de groupes de muscles,
des muscles d'un membre, d'un côté du corps et de la moitié inférieure du corps, des
muscles de tous les membres, du tronc et de tous les muscles du corps; déficiences
comme dans l'hypotonie, l'hypertonie et la spasticité musculaire
Exclusions: fonctions de puissance musculaire (b730); fonctions d'endurance musculaire
(b740)
b7350 Tonus de muscles isolés et de groupes de muscles
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles isolés et les groupes de
muscles au repos et à la résistance offerte lors de l'exécution de mouvements
passifs
Inclusions: déficiences comme dans les dystonies focales, p. ex. la torticolis
b7351 Tonus des muscles d’un membre
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos d'un bras ou d'une jambe et à la résistance offerte lors de
l'exécution de mouvements passifs
Inclusions: déficiences comme dans la monoparésie et la monoplégie
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b7352 Tonus des muscles d'un côté du corps
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos du côté droit ou gauche du corps et à la résistance offerte lors de
l'exécution de mouvements passifs
Inclusions: déficiences comme dans l'hémiparésie et l'hémiplégie
b7353 Tonus des muscles de la moitié inférieure du corps
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos de la moitié inférieure du corps et à la résistance offerte lors de
l'exécution de mouvements passifs
Inclusions: déficiences comme dans la paraparésie et la paraplégie
b7354 Tonus des muscles de tous les membres
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos des quatre membres et à la résistance offerte lors de l'exécution
de mouvements passifs
Inclusions: déficiences comme dans la tétraparésie et la tétraplégie
b7355 Tonus des muscles du tronc
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos du tronc et à la résistance offerte lors de l'exécution de
mouvements passifs
b7356 Tonus de tous les muscles du corps
fonctions relatives à la tension présente dans les muscles et les groupes de
muscles au repos de tout le corps et à la résistance offerte lors de l'exécution de
mouvements passifs
Inclusions: déficiences comme dans les dystonies généralisées et la maladie de
Parkinson, ou la parésie et la paralysie généralisée
b7358 Autres fonctions précisées relatives au tonus musculaire
b7359 Fonctions non précisées relatives au tonus musculaire
b740 Fonctions relatives à l'endurance musculaire
fonctions relatives au maintien d'une contraction musculaire pour la période de temps
requise
Inclusions: fonctions associées au maintien d'une contraction musculaire pour des
muscles isolés et des groupes de muscles, et tous les muscles du corps; déficiences
comme dans la myasthénie
Exclusions: fonctions de tolérance à l'effort (b455); fonctions de puissance musculaire
(b730); fonctions de tonus musculaire (b735)
b7400 Endurance de muscles isolés
fonctions relatives au maintien d'une contraction musculaire de muscles isolés
pour la période de temps requise
b7401 Endurance des groupes de muscles
fonctions relatives au maintien d'une contraction musculaire de groupes muscles
isolés pour la période de temps requise
Inclusions: déficiences comme dans la monoparésie, la monoplégie, l'hémiparésie
et l'hémiplégie, la paraparésie et la paraplégie
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b7402 Endurance de tous les muscles du corps
fonctions relatives au maintien d’une contraction musculaire de tous les muscles
du corps pour la période de temps requise
Inclusions: déficiences comme dans la tétraparésie, la tétraplégie, la parésie et la
paralysie généralisée
b7408 Autres fonctions précisées relatives à l'endurance musculaire
b7409 Fonctions non précisées relatives à l'endurance musculaire

b749 Autres fonctions musculaires précisées et non précisées

PORTER, DÉPLACER ET MANIPULER DES OBJETS (d430-d449)
d430 Soulever et porter des objets
lever un objet ou de déplacer un objet d'un endroit à un autre, comme lever une tasse ou
porter un enfant d'une pièce à l'autre
Inclusions: soulever des objets, les déposer, porter dans les mains, sur les bras, sur les
épaules, sur la hanche, sur le dos ou sur la tête
d4300 Soulever
lever un ou plusieurs objets afin de les faire passer d'un niveau moins élevé à un
niveau plus élevé, comme soulever un verre de la table
d4301 Porter en main
prendre ou transporter un ou plusieurs objets d'un endroit à un autre avec les
mains, comme porter une valise ou un verre
d4302 Porter dans les bras
prendre ou transporter un ou plusieurs objets d'un endroit à un autre avec les bras
et les mains, comme porter un enfant
d4303 Porter sur les épaules, la hanche et le dos
prendre ou transporter un ou plusieurs objets d'un endroit à un autre avec les
épaules, la hanche ou le dos, ou une combinaison de ces parties du corps, comme
pour porter un gros colis
d4304 Porter sur la tête
prendre ou transporter un ou plusieurs objets d'un endroit à un autre sur la tête,
comme porter un récipient d'eau sur la tête
d4305 Déposer des objets
utiliser les mains, les bras ou d’autres parties du corps pour poser un ou plusieurs
objets sur une surface ou à un endroit, comme déposer un récipient d'eau par terre
d4308 Autre cas précisé relatif au fait de soulever et porter
d4309 Cas non précisé relatif au fait de soulever et porter
d435 Déplacer des objets avec les membres inférieurs
exécuter les actions coordonnées le visant à déplacer des objets en utilisant les jambes et
les pieds, comme un donner des coups de pied dans un ballon ou appuyer sur les pédales
d'une bicyclette
Inclusions: pousser avec les membres inférieurs, donner des coups de pied
d4350 Pousser avec les membres inférieurs
utiliser les jambes et les pieds pour exercer un effort sur un objets pour l'éloigner
de soi, comme repousser une chaise à l'aide du pied
d4351 Donner des coups de pied
utiliser les jambes et les pieds pour lancer un objets loin de soi, comme un donner
des coups de pied dans un ballon
d4358 Autre cas précisé de déplacement d'objets avec les membres inférieurs
d4359 Cas non précisé de déplacement d'objets avec les membres inférieurs
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d440 Activités de motricité fine
manier des objets, les ramasser, les manipuler et les lâcher en utilisant la main, les doigts
et le pouce, comme ramasser des pièces de monnaie sur une table, tourner un cadran de
téléphone ou un bouton
Inclusions: ramasser, saisir, manipuler, et lâcher
Exclusion : soulever et porter des objets (d430)
d4400 Ramasser
soulever ou prendre un ou plusieurs objets avec les mains et les doigts, comme
prendre un crayon
d4401 Saisir
utiliser une ou les deux mains pour saisir et tenir fermement quelque chose,
comme un outil ou une poignée de porte
d4402 Manipuler
utiliser les doigts et les mains pour contrôler, diriger ou guider quelque chose,
comme manipuler des pièces de monnaie ou d'autres petits objets
d4403 Lâcher
utiliser les doigts et les mains pour lâcher quelque chose, le laisser tomber ou le
changer de position, comme lâcher un vêtement
d4408 Autres activités précisées de motricité fine
d4409 Activités non précisées de motricité fine
d445 Utilisation des mains et des bras
effectuer les gestes coordonnés nécessaires pour déplacer les objets ou de les manipuler
en utilisant les mains et les bras, comme un tourner une poignée de porte aux ou lancer
ou attraper un objet
Inclusions: tirer ou pousser des objets; chercher à prendre; tourner ou tordre les mains
et les bras; lancer; attraper
Exclusions: activités de motricité fine (d440)
d4450 Tirer
utiliser les doigts, les mains et les bras pour attirer quelque chose à soi, le déplacer
d'un endroit à l'autre, comme fermer une porte
d4451 Pousser
utiliser les doigts, les mains et les bras pour éloigner quelque chose de soi ou le
déplacer d'un endroit à un autre, comme repousser un animal
d4452 Chercher à prendre
tendre les mains et les bras pour saisir quelque chose, comme étendre la main au
dessus d'une table pour prendre un livre
d4453 Tourner ou tordre les mains ou les bras
utiliser les doigts, les mains et les bras pour tourner, retourner ou plier quelque
chose, comme pour utiliser un outil ou un ustensile
d4454 Lancer
utiliser les doigts, les mains et les bras pour saisir quelque chose et l'envoyer en
l'air avec une certaine force, comme lancer une balle
d4455 Attraper
utiliser les doigts, les mains et les bras pour saisir un objet en mouvement en vue
de l'arrêter ou le retenir, comme attraper une balle
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d4458 Autres activités précisées d'utilisation des mains et des bras
d4459 Activités non précisées d'utilisation des mains et des bras
d449 Autres activités précisées et non précisées relatives au fait de porter, de déplacer et
de manipuler des objets