II.3. Fondements théoriques de la Neuroréhabilitation Motrice.

II.3.1 le cercle vicieux de l’atteinte neurologique

Hormis pour les IMC qui acquièrent très tôt leurs déficiences neurologiques, et apprennent à « faire avec », tous les autres patients de neurologie centrale subissent un coup de tonnerre dans un ciel serein. Que ce soit dans la sclérose en plaques, l’accident vasculaire cérébral et toute autre atteinte du Système Nerveux Central, il y a un avant, où les mouvements s’enchainaient naturellement.  Il y a un après où les mouvements ne sont plus ces outils naturels de la volonté mais deviennent l’objet de la volonté. Il y a alors méconnaissance de ces nouvelles capacités perceptives et effectrices qui entrainent peur, douleur, fatigue au mouvement renforçant la sédentarité.
Le patient réagira à ce cercle vicieux, suivant les stades de deuil[Lindenman 1] : refus, colère, marchandage ou « déprime » .
Les thérapeutes ne vont pas aider les patients à se résigner ils vont lui donner des matériaux pour qu’il apprenne à « faire avec ».  Faisant avec, il expérimente lui-même les limites de son action et de la nôtre. EN fait les attitudes des thérapeutes sont partagées. 

Par rapport au deuil, il y a deux attitudes possibles laissées au libre choix du thérapeute.

Soit le thérapeute  ne rentre pas dans le désir du patient de récupération du "comme avant". Il lui dit ouvertement que c'est "impossible" pour ne pas susciter de " faux espoirs".

Soit il laisse la personne "malade venir à sa vérité" (Abiven[1b]) Il l'accompagne dans son désir, en notant consciencieusement les performances au jour le jour afin de noter progrès et stagnations. Elle-même accumulera les données et décidera d’arrêter la rééducation quand la stagnation des progrès se prolonge. Mais au moins elle sera allée au bout de son rêve. Mieux vaut vivre avec des regrets que cela s’arrête plutôt qu’avec le remord de ne pas avoir tenté.

Les kinésithérapeutes, comme leur nom l’indique ont été formés au soin du mouvement déficient. Peu de place a été laissée dans leur cursus à la pédagogie du mouvement. Il leur faut donc aller puiser les notions de pédagogie motrice chez les professeurs de sports qui eux n’ont pas été formés à la pathologie. C’est pourquoi, dans les chapitres suivants, nous allons nous attacher à répertorier les notions de pédagogie motrices que nous pourrions adapter à la neuropathologie.

II.3.2 Notion d’habiletés 

Définition : « L’Habileté motrice est la capacité acquise par apprentissage,

à atteindre les résultats fixés à l’avance, avec un maximum de réussite et souvent un minimum de temps, d’énergie ou des deux. » Guthrie, E. R. (1952).[2]

Le chapitre acquérir des habiletés basique et complexe est détaillé dans le chapitre d155 de la International Classification of Functioning, Disability and Health
A noter que dans la version anglaise il est question de "skill" (adresse, habileté) qui est devenu dans la version française savoir-faire. Quand les anglais parlent de savoir-faire, ils utilisent le mot français "savoir-faire" ou know how ou expertise, beaucoup plus rarement skill. Le mot savoir-faire est synonyme en français d'habileté mais aussi d'expertise et de compétence (voir plus bas)

Habiletés basées sur l'environnement: 

- Les habiletés fermées sont des  habiletés acquises dans un espace prévisible (gymnastique, tir à l’arc, clavier informatique…) (Poulton 1957)[3]

- Les habiletés ouvertes [4]au contraire sont acquises dans des environnements imprévisibles (football, lutte, chasse au lapin).

Habiletés basées sur le temps: 

- Les habiletés discrètes (discontinues) sont des habiletés avec un début et une fin précise (fléchettes, lancer un ballon, attraper un ballon) (Schmidt 1975) [5]

- Les habiletés continues sont les habiletés qui vont se répéter de façon sérielle pendant un certain temps (nager, courir, conduire une voiture).

Par exemple en water-polo, il faut savoir nager (habileté continue) attraper un ballon et le lancer (habiletés discontinues) dans un contexte d’habiletés ouvertes où il va falloir s’adapter à un environnement imprévisible (placement des joueurs).

-          Les habiletés transversales sont des coordinations générales retrouvées dans les activités voisines

[Adams (1987)[6] attribue le concept à Thorndike (1901)] Schmidt (1975)[7] parle de Programme moteur généralisé qui n’est pas spécifique à une tâche mais s’applique à une catégorie de tâches.

Pendant longtemps, la rééducation motrice a reposé sur ce concept d’habiletés transversales. Frenkel faisait travailler la coordination couché, assis pour l’intégrer ensuite au travail debout.[8]

A partir de Shumway Cook et Carr Sheperd[9], on se réfère désormais au concept de tâche orientée : les répétitions d’exercices doivent être orientées sur la tâche à accomplir.

- 

- Les habiletés longitudinales ou tâche orientée  Pew (1974[10]) la définit comme une coordination spécialisée spécifique à chaque activité

- Les habiletés morphocinétiques 

 Paillard (1974)[11] les définit comme des "mouvements projetés dasn l'espace qiui reçoivent leur instruction non plus d'un objectif spatialement repéré qu'il faut atteindre mais d'un modèle interne qui engendre un programme de trajectoire motrice". 
"Le pratiquant pense que le résultat à produire est de reproduire la forme gestuelle décrite par l'éducateur . Le mouvement devient une fin en lui-même ". Famose 1990).[12]  C’est bon pour la gymnastique, le plongeon ou la danse, où le but est de se mouvoir conformément aux standards.

En fait la morphocinésie c'est la représentation générale qu'ont les gens de la kinésithérapie. Ils attendent que les kinés leur donne les bons gestes à reproduire. Et c'est aussi le débat central en neurokinésithérapie : doit-on conformer les mouvements actifs du  patient à un standard physio-esthétique appris sur les bancs de la faculté ou doit-on laisser s’exprimer les compensations mises en place par le patient afin d’améliorer sa maitrise de l’espace ? Favoriser les compensations entraine le patient dans un système musculaire qui se rétracte dans le sens des déficiences. C’est pourquoi, en fin de séance nous demandons à des fins prophylactiques d’effectuer des mouvements d’étirements correctifs pour redonner aux  muscles leur longueur physiologique. Dans les étirements, nous sommes bien dans des habiletés morphocinétiques (qui font références à un standard interne pour coller à une esthétique).  En fait le débat ne se situe pas entre Rééducateurs « Correcteurs » et Rééducateurs « Compensateurs », mais plutôt qu’est-ce qu’on cherche à corriger ?  Nous constatons qu'il est impossible de modifier le mouvement dans le mouvement. Les patients n'y parviennent pas de façon durable. En revanche le patient parvient à modifier une posture. Lors de la séance d’étirement, le kinésithérapeute-professeur de « gymnastique médicale » demande la plus grande amplitude possible en se référant au standard. Au début, l'altération de structure est neurologique et ne porte pas sur le tissu conjonctif.   En revanche dans le mouvement actif, on ne se réfère plus au standard, impossible à atteindre à cause de la déficience neurologique. Donc on applique trivialement l' "article 22": chacun se débrouille comme il peut! Et on les encourage à répéter leur mouvement tel qu'il est. Nous pensons que la mauvaise habitude c’est de ne pas bouger son segment déficitaire à 100% du possible tous les jours.   D'autres kinés préfèrent bannir la répétition du mouvement « incorrect » car ils pensent que c’est prendre une mauvaise habitude. En Neuro-Rééducation Chronique, la recherche du mouvement standard « comme avant » nous parait contre-productive, car la personne n’a pas des défauts d’exécution mais des déficiences actuellement incurables.   Il lui faut donc compenser en auto-organisant sa motricité résiduelle et en intégrant les segments déficitaires au maximum des capacités.

Compétence:
Certains auteurs emploient le mot compétence (competence ou competency) pour habileté (skill)  et réciproquement. Les deux mots font références à des capacités acquises par un individu par l’entrainement et l’expérience. Mais si la compétence contient l’habileté la réciproque n’est pas vraie. On a coutume de dire que la compétence est l’addition d’habiletés, d’aptitudes et de connaissance.

Pour Grégoire (1996) [13], "la compétence est un ensemble organisé de capacités. La performance, en revanche, est le comportement observable, le produit, le résultat, la trace que laisse le sujet par l’intermédiaire d’une tâche".

« Une compétence est une capacité à gérer complètement une situation, en utilisant toutes les ressources nécessaires (connaissances, habiletés, attitudes). Seule, une habileté ne permet de gérer que des situations très limitées, connues et répétitives. »[14]

« Par compétences nous entendons l’ensemble des connaissances, savoir-faire, aptitudes et capacités nécessairement mobilisés pour répondre efficacement à des situations dans des environnements variables » [14b]

En bref, être habile à réaliser des soudures ne fait pas de vous un plombier compétent.

II.3.3 "Analytique ou Global": deux sens différents en apprentissage et en rééducation 

Apprentissage Analytique ou Global:

Dans l’éducation physique et sportive, deux méthodes s’opposent ou se complètent : L’apprentissage moteur global, où l’apprenant appréhende le geste globalement, en situation.

L’apprentissage analytique ou fractionné ou séquentiel, où l’on découpe le mouvement à apprendre en phases que l’on va répéter pour les perfectionner.
 Par exemple le football ou l’athlétisme s’acquièrent globalement dans les cours de récréation, puis on découpe les gestes à apprendre dans les centres de formation.

Kinésithérapie Analytique ou Globale:

Née au milieu du 19ème siècle, la kinésithérapie a pris son expansion avec la guerre de 14-18 et la nécessité pour les Etats de s’occuper des millions de personnes handicapées que leurs conflits avaient fabriqués. La rééducation était principalement analytique, on cherchait à travers des machines de musculation (poulie et mécanothérapie) à assouplir et renforcer telle ou telle articulation. Vers le milieu du vingtième siècle, sous l’influence de Brunnstrom, Kabat, Bobath est né un courant de rééducations dites « globales » car elles s’appuyaient sur le développement psychomoteur de l’enfant et s’opposaient à cette kinésithérapie articulaire analytique.

Il faut donc manier le mot global avec précision : 

Accolé au mot apprentissage, le mot « global » évoque l’apprentissage par immersion.

Accolé au mot rééducation, il évoque des méthodes qui s’appuient sur le développement de l’enfant. Mais les méthodes globales avaient aussi un volet séquentiel comme les diagonales de Kabat, ou les postures d’inhibition chez Bobath…) En fait, les diagonales de Kabat s’opposaient à la « kinésithérapie analytique » qui qualifie le travail mono ou bi-articulaire de musculation.

Nous préférons utiliser le « renforcement segmentaire », qui évoque tant le renforcement du muscle que le perfectionnement de l’habileté par la répétition. Il met l’accent sur un membre dans son entier, à travers une séquence d’un mouvement global.

A partir de 1977, la kinésithérapie a rajouté au champ de la biomécanique et de la neurologie le champ de la psychologie de l’apprentissage moteur[15].

II. 3.4. Mémoires explicites:

Mémoire épisodique: Où ? Quand ? Quoi ? A travers ses expériences personnelles, le patient raconte son histoire : « le premier janvier 2017, j’ai glissé sur une plaque de verglas en sortant de chez moi et je suis tombé en arrière »

 Mémoire Sémantique 

Ce sont des savoirs partagés avec d’autres membres qui permettent le rappel et la sélection de connaissances conceptuelles.  « Le traumatisme crânien m’a provoqué une hémiplégie. C’est une paralysie cérébrale qui entraîne aussi une spasticité. »

Mémoire de travail: c’est une mémoire à court terme qui maintient et manipule l’information dans le registre conscient. « Ce matin en séance de kiné on a prévu de s’initier au relever du sol avec prise, mais l’orthèse de Chignon m’empêchant le placement du pied au sol, je suis obligé de l’enlever pour pouvoir travailler au sol. Je la remettrai pour travailler debout. »

II.3.5. Mémoires Implicites 

Apprentissages non associatifs: habituation

Terme générique désignant des formes d’apprentissage se manifestant par l’augmentation ou la disparition d’une réponse face à la répétition d’un stimulus dont le prototype est l’habituation appelée aussi « apprentissage négatif » [16]. Par exemple on peut parler d’habituation ou accoutumance spécifique à la spasticité du réflexe myotatique du triceps sural si on le soumet à des étirements répétés.

Le Conditionnement Classique:  (Pavlov) est inconscient alors que le conditionnement opérant (Skinner)[17] est conscient car la réponse du sujet est volontaire, parce que motivée à être récompensée.

 Le conditionnement classique c’est l’association entre des stimuli de l'environnement

et les réactions automatiques de l'organisme. (Voir plus bas attention exogène).

L'Amorçage ou Priming:  Facilitation dans le traitement d’un item du fait d’une pré exposition (ne nécessite pas un rappel conscient).

Mémoires Procédurales: 

Acquisition graduelle d’habiletés sensorielles, motrices, cognitives (savoir-faire)

Nombre de ces mémoires procédurales, relever du sol, vélo, conduite automobile, savoir-faire lié au métier ont la plupart du temps été acquis de façon globale implicite mais il peut arriver que certaines séquences aient été apprises de façon séquentielles explicites et se sont automatisées par répétition

II.3.6 Cognitions La cognition est le terme scientifique qui sert à désigner l'ensemble des processus mentaux qui se rapportent à la fonction de connaissance tels que : la mémoire, le raisonnement, l’apprentissage, l’intelligence, la résolution de problème, la prise de décision, l’attention et les fonctions exécutives.

Cognition située :

 A la suite de Varela et de son concept d’«embodied mind »[18] est né un courant de pensée qui se reconnait dans la «cognition située » : « Chaque pensée ou action humaine est adaptée à son environnement, c’est-à-dire située, par ce que les personnes perçoivent, comment ils conçoivent leur activité, et ce qu’ils font physiquement, tout cela se met en place ensemble. De ce point de vue, penser est une compétence physique comme faire de la bicyclette. En faisant de la bicyclette, chaque coup de pédale et la posture sont contrôlées non pas par manipulation d’équations apprises à l’école, mais par une re-coordination de postures précédentes, manières de voir et séquences de déplacements. » » [19]

La marche ou le pédalage sont des habiletés, mais suivant :

-          que l’on marche sur un tapis roulant ou que l’on pédale sur un vélo d’appartement,

-          que l’on marche ou pédale dans un parc en circuit circulaire,  

-          en forêt dans un circuit plus complexe mais fermé à la circulation

-          ou en ville sur un circuit ouvert à la circulation. 

Ces habiletés marche et pédalage  se hissent au rang de cognitions qui sont forcément situées dans un environnement appris et  engrammé comme tels.

II.3.7 Les consignes

Trois temps dans l’exécution de la consigne.

 Famose (1990)[20] parle de Stade perceptif, décisionnel et moteur qui correspondent au temps de Compréhension, d’Intégration de la consigne (planification – temps de réaction) et d’exécution de Flanagan et Wing[21]. Avec les personnes cérébro-lésées, c’est un, deux ou trois de ces stades qui peuvent être affectés. La personne perçoit  ou comprend la consigne à sa façon, l’intègre plus ou moins et l’exécute comme elle peut !

Trois consignes différentes : parler, montrer, guider

En neurocérébrale, les patients ont souvent des troubles cognitifs pour la compréhension ou l’exécution des consignes. Et même en l’absence de ces troubles, mieux vaut limiter la consigne verbale au minimum. Il vaut mieux en dire le moins possible, car l’objectif est que le patient retrouve ou refabrique des circuits pour passer des paroles aux actes. Le kiné a quatre façons d’être compris par le patient :

Consigne verbale : Compréhension-Intégration-Exécution :

1°) « Levez-vous ! « Si le patient ne se lève pas, on ne lui explique pas comment faire, car d’une part il n’est pas sûr qu’il comprenne et l’objectif n’est pas qu’il se lève comme on l’a décidé, (ni comme il l’a décidé puisque c’est à son insu). L’objectif est de transformer de la consigne verbale en mouvement afin qu’il se lève à sa façon pour qu’il fabrique lui-même son programme moteur. S’il ne se lève pas, on passe à la phase 2.

2°) Démonstration : Regard - Intégration-Imitation : On lui montre de face, de profil, et de dos. Il va alors essayer de reproduire le mouvement à effectuer.

3°) Mouvement ciblé : s’il n’y arrive pas, alors on place notre main comme une cible à atteindre pour déplacer le segment souhaité.

4°) Par guidance manuelle : Kinesthésie. - Intégration- Reproduction. Le kiné touche alors le patient pour lui indiquer du bour du doigt le déplacement du segment corporel susceptible de déclencher le mouvement [22]. Il peut y associer éventuellement une consigne verbale simple : « penchez-vous en avant, touchez le sol du bout des doigts etc.». Si le patient n’exécute toujours pas la consigne tactile, alors, il faut « Aménager Matériellement le Milieu » afin de rendre la consigne faisable. (Voir II.3.10 et III.3.5). En cas de freezing parkinsonien, une indication tactile un peu plus appuyée suffit à débloquer le patient, ça le tire d’un mauvais pas, mais ça ne lui apprend rien.

Le point clef : les méthodes dites globales[23] ont largement divulgué la notion de point clef qui s’appuyait sur les  réflexes toniques symétriques (Position du chat qui lape) et asymétriques du cou (Position de l’escrimeur) .Si l’on dit que la voie pyramidale est la voie de la motricité volontaire, il en découle la croyance qu’ en cas de lésion pyramidale on va retrouver  sous les déficiences des mouvements automatiques enfouis que le savoir-faire manuel du kinésithérapeute expérimenté saura mettre en branle. Malheureusement, la voie pyramidale est aussi la voie de la motricité auto-organisée depuis la naissance plus ou moins à l’insu de la conscience. C’est pourquoi, lorsqu’elle est touchée, c’est autant la motricité volontaire qu’automatique qui est atteinte.

Ce n’est que vers deux ans que l’enfant découvre l’exécution de la consigne verbale simple. Il peut alors exercer le déclenchement volontaire d’une action globale :

- lève-toi, assieds-toi, couche-toi

- ou d’une action segmentaire morphocinétique simple: lève le bras, penche-toi en avant, et plus tard bombe le torse, roule des épaules  etc.

Les deux premières années, la voie pyramidale porte l’intention de l’enfant et déclenche le mouvement. Il serait plus juste de parler de « motilité » à la naissance. La motilité est un terme de biologie qui réfère à la capacité d'un organisme à se déplacer indépendamment, en utilisant l'énergie métabolique.

On pourrait parler ensuite de « motricité volitionnelle ». La volition désigne l'aboutissement d'un processus par lequel l'être humain s’engage dans une action particulière. A la naissance la voie pyramidale est la voie de la motilité puis de la motricité volitionnelle suivant les intentions interactives du nourrisson.

A partir de deux ans la voie pyramidale rajoute à sa compétence le contrôle volontaire du corps. Elle va alors devenir la voie royale des pédagogues du corps : professeurs de sports, de danse, de musique et kinésithérapeutes qui shuntent la motricité volitionnelle (globale implicite) pour lui préférer la prise de conscience et le contrôle volontaire du corps (découpage séquentiel explicite. Voir II.3.3.)

.

Conclusion sur les consignes :

La consigne donnée par le rééducateur conditionne le cheminement synaptique du patient en fonction de ses peurs, de ses représentations (II.3.12) et de ses capacités du moment.

II.3.8  Fonctions exécutives :

Les fonctions exécutives sont souvent atteintes dans les lésions cérébrales sans être toujours dépistées. Elles viennent alors compliquer la relation pédagogique de la réhabilitation

-          L’inhibition sociale consiste à inhiber une réaction première afin de conserver une attitude socialement admise. Ex: certains traumas crâniens de type « frontal » ont du mal à refreiner certaines pulsions.

-          La planification est la capacité d’organiser son espace ou son temps selon une certaine méthode.

-          La flexibilité mentale est une souplesse mentale qui permet de s’adapter à des conditions particulières.

-          L’attention (ci-dessous)

II.3.9 Notions d’Attentions

L’attention sélective consiste à inhiber les informations non-pertinentes afin de se concentrer sur l’information pertinente.

L’attention soutenue[24] consiste à maintenir son attention focalisée sur une longue durée

L’attention divisée[25] consiste à se concentrer sur plusieurs cibles à la fois. Les sportifs de haut niveau à l’entraînement ne se concentrent que sur un seul point du corps pour le modifier par la répétition.

La plupart des bilans « quantitatifs » sont faits sur des pistes de 10 mètres. Le patient peut donc se focaliser sur un point du corps. : Il est peu probable qu’un hémiplégique arrive à se concentrer sur 1 km en marche fonctionnelle (Attention soutenue ) . Il est  encore moins probable qu’il puisse se concentrer sur plusieurs points du corps à la fois (attaque du pas, recurvatum du genou, balancement du bras, Attention divisée )

L’attention externe porte sur un objet extérieur à soi. 

L’attention interne porte sur un état intérieur. [26]

Gabriele Wulf parle d’attention interne sur une partie du corps : « Regarde ton pied » ou d’attention externe sur la cible. « Regarde où tu vas ! »

L’attention endogène[27] est une attention volontaire, à déterminisme interne, dirigée de manière contrôlée vers un objectif identifié. Elle est active, subjective, volontaire, dirigée par le sujet (M. Urbanski). « Je me dirige vers le passage piéton pour traverser la rue » (attention externe) « Je fais attention à mon pied» (attention interne). L’attention sur le corps et l’attention sur la cible seraient donc des attentions endogènes car volontaires en opposition à l’attention exogène.

L’attention exogène est une attention automatique, capturée involontairement vers un événement extérieur. (Passive, objective, automatique, dirigée par les évènements (M. Urbanski. Salpétrière)). Exemple : l’Affordance Voir I.3.7) « Me dirigeant vers le passage piéton mon attention exogène note ou s’adapte à mon insu à des détails environnementaux. (Végétation, constructions etc. »

Application à la Neuro-Rééducation

Chacune de ces attention correspond à une circuiterie neuronale intermodulaire particulière.

La notion d’attention trace une ligne de partage dans les pratiques de neuro-rééducation. Il y a les kinésithérapeutes qui lient étroitement la notion d’attention sur le corps à la quasi-totalité des exercices proposés. D’autres qui pensent que l‘on peut mobiliser l’attention sur le corps ou la cible à travers des tâches limités dans le temps comme faire son lacet, ou enfiler une manche (habileté discrète [28]). Mais on ne peut pas demander au patient une attention soutenue sur des habiletés continues[29] (prendre un repas à table ou marcher), pour la simple raison que personne  n’y parvient. Cela va constituer le principal obstacle à l’apprentissage induit par l’injonction du rééducateur : « fais attention ». Mais attetion à quoi? Et son corollaire dégagé par Antoine La Garanderie "Comment fait-on attention? (Voir plus bas II.3.11).

II.3.10 Les phases d’apprentissages

Fitts et Posner [30]avaient décrit dès 1967 trois phases d’apprentissage : cognitif, associatif et automatique.  Cette classification privilégie l’aspect verbal de la consigne et l’usage d’une méthode d’apprentissage fractionné plutôt que global. En 2008, Mesure et Sultana [31] ont proposé un découpage en trois stades qui ne préjugent pas de la méthode employée : Initiation, Perfectionnement, Expertise.

-          Initiation et effet Pygmalion. [32]  L'art du kinésithérapeute en phase d’initiation, c'est de faire des prophéties auto-réalisatrices pour faire découvrir au patient des habiletés dont il se croyait incapable. Il ne s’agit pas de viser les étoiles pour atteindre la lune. Le patient veut marcher, c’est son désir et pour réaliser son désir, aujourd’hui en séance le kiné ne vise pas la marche mais la station debout à la table de verticalisation, puis debout au stand up, puis debout à l’espalier, puis debout contre appui etc.

-          Perfectionnement et Répétition. Pour Newell et Rosenbloom, « la répétition est la loi universelle de la pratique ».[33] Notre art consiste à choisir des habiletés ni trop faciles ni trop difficiles afin de favoriser l’automatisation par un grand nombre de répétitions. Mais la répétition génère l’ennui. L’art du neuro-rééducateur sera de répéter les habiletés à acquérir à travers des exercices différents.

-          Expertise. Le patient est capable de réaliser la tâche en discutant avec son voisin.

II.3.11 Théories et formes d’apprentissage appliquées à la Neuro-Réhabilitation

Behaviorisme.

Suite aux travaux de Pavlov sur le conditionnement  répondant (involontaire) , Watson invente le mot Behaviorisme (1913) en  réactions aux mentalistes et à l’introspection (phénoménologie de Husserl et psychanalyse), « On doit se limiter aux événements observables et mesurables en se débarrassant, sur le plan théorique, de toutes les interprétations qui font appel à des notions telles que la conscience en condamnant, sur le plan méthodologique, l'usage de l'introspection,  aussi peu utile à la psychologie qu'elle l'est à la chimie ou la physique». Skinner va prolonger le concept en objectivant le conditionnement opérant (la carotte et le bâton). Les kinésithérapeutes sont spontanément béhavioristes :

Ils encouragent leurs patients (renforcement positif), ou les réprimandent :

-          « Attention vous trichez » et ils appuient de leur doigt sur le segment corporel à rectifier (Punition positive),

-          Ils n’encouragent pas et se taisent tant que le mouvement n’est pas rectifié (punition négative)

-          « Oui là c’est mieux » : ils retirent le doigt correcteur. (Renforcement négatif) 

De plus, ils accordent énormément d’importance à la connaissance du résultat et à la répétition pour automatiser. (Voir plus haut consignes par instruction, démonstration et toucher)

Quand la position sera acquise, il faudra la conforter alors à une situation plus difficile selon une progression des difficultés. (Théories béhavioriste des « petites marches »).

Constructivisme

En réaction au behaviorisme qui limitait l'apprentissage à l'association stimulus-réponse, Piaget développe à partir de 1923 sa théorie du constructivisme[34].

Selon la théorie constructiviste de Piaget, il y a tout d’abord assimilation de l’espace à ce que la personne connait déjà. Si l’on transpose à la personne hémiplégique qui tient debout sur un plan stable, on la met alors sur un plan instable.  Il y a alors déséquilibre, dissonance cognitive, puisque la situation est nouvelle et ne correspond pas vraiment à ce qu’elle sait faire : debout sur un plan stable. Dans un deuxième temps, il y a accommodation de ses perceptions et de ses effecteurs à la nouveauté.

Si le patient ne parvient toujours pas à réaliser la consigne, peut-être faut-il abandonner les items par instruction, démonstration ou toucher pour le laisser découvrir par lui-même le milieu.  « Lorsqu'ils sont au stade initial de l'apprentissage, les individus devraient être encouragés à explorer activement l'environnement par essais et erreurs. Cette étape est une période dans laquelle la dynamique de base des mouvements est expérimentée et de nouvelles stratégies sont testées dans les limites de la sécurité du patient » (Muratori, Lamberg 2013[35]). Et s’il ne parvient toujours pas à s’accommoder de cette nouvelle situation, on peut à la manière des professeurs d’EPS faire un « aménagement matériel du milieu ». (voir ci-dessous)

En neuro-rééducation, il s’agit de rendre au patient la construction de son échafaudage corporel. Le kinésithérapeute enlève ses mains du patient et c’est le patient qui construit lui-même son équilibre dans un espace spécialement conçu pour son niveau d’appréhension et de contrôle (avec harnais si nécessaire). Il s’agit de manipuler la tâche pour la rendre accessible ou de concevoir un espace qui afforde la posture.

Concept d’affordance : un objet afforde une action et la suggère. Par exemple, la forme et position d'une poignée de porte suggère d'utiliser sa main et de tourner afin d'ouvrir la porte, tandis que la forme et la position d'une pédale de voiture suggèrent d’appuyer avec le pied.(Ce concept est en lien direct avec l’attention exogène évoquée plus haut)

Socio-Constructivisme

A la même époque que Piaget, Vygotski a développé en Union Soviétique une théorie collective de l’apprentissage. Il considère que « chaque fonction apparait deux fois dans le développement psychomoteur de l’enfant : dans une activité collective soutenue par l’adulte et dans un deuxième temps lors d’activité individuelle »[36].

« L’acquisition des connaissances passe par un processus qui va du social à l’individuel.

« Une nouvelle connaissance peut être soit subjective (propre à un individu), soit objective (commune à un groupe). L’enseignant, dans cette perspective, a un rôle de « facilitateur des apprentissages », de «médiateur». (Aline Germain Rutherford Université Ottawa)[37]

Aménagement Matériel du Milieu (AMM)

Comme le rappelait Merrill (1972)[38] : « Chaque fois que dans le but de favoriser un apprentissage, nous enseignons en utilisant un environnement artificiellement aménagé, nous manipulons les variables de la tâche. »

L’expérience de Famose et du virage à ski (1979) [39] illustre bien la variété des consignes en pédagogie motrice :

« Deux groupes de jeunes enfants, âgés de 4 à 5 ans, sont constitués pour apprendre le virage à ski :

-          Un groupe est instruit de la façon de procéder avec démonstration

-          Le deuxième groupe doit suivre un ligne bleue tracée sur la neige sans instruction ni démonstration. La tâche proposée : suivre une trace de couleur dessinée sur la neige à l'aide d'un colorant bleu. Cette trace matérialise la trajectoire des virages à réaliser. La consigne qui leur est donnée est de suivre cette trace sans s'en écarter. Aucune instruction quant à la manière d'y parvenir ne leur est prescrite.

C’est le deuxième groupe qui obtient les meilleurs résultats à la fin de la semaine. « La première solution que les enfants apportent à ce problème est de suivre la trace de couleur en pas tournants. Cette réponse est quasi générale. L'enfant, dans un premier temps, résout donc de cette manière le problème qui lui est posé. Mais contrairement à ce qui est affirmé par les théories traditionnelles, il ne va pas renforcer la trace, le sillon, ou les règles permettant de générer les paramètres de ces mouvements réussis. Très rapidement, sans qu'on le lui enseigne, il va changer complètement son comportement moteur et produire une nouvelle solution motrice. Désormais, son virage va être déclenché et conduit par un léger pivotement simultané des deux skis. Il est remarquable que tous les enfants modifient leurs premières solutions dans le même sens.  

Cette observation permet de constater l'existence de discontinuités dans l'apprentissage moteur. Cela laisse supposer que les habiletés motrices, au cours de leur acquisition, se réalisent en utilisant des configurations de mouvement qualitativement différentes. L'apprentissage en situation complexe semble donc impliquer à certains moments une réorganisation qualitative du comportement. L'acquisition n'est pas simplement un processus qualitatif qui se déroule de manière continue et linéaire en fonction de la pratique mais aussi, et peut-être surtout, un processus discontinu, qualitatif ».

L’expérience de Famose montre que l’apprenant apprend plus vite s’il apprend en groupe en imitant des néophytes qui cherchent, communiquent et se regardent plutôt qu’en regardant ou en écoutant un expert. Cela redéfinit totalement le rôle de l’enseignant ou du rééducateur du mouvement.

L’aménagement matériel du milieu fait référence aux théories socio-constructivistes : un apprentissage collectif soutenu par l’adulte. Il est défini par Famose comme la « modification du milieu physique dans lequel se déroule la tâche par une construction matérielle (modification d'éléments matériels, apports de nouveaux éléments) visant à induire un type de comportement et tendant à concrétiser toutes ou parties des phases du geste, avant, au cours et à la fin de l'action du sujet. »

Comme nous trouvions que les séances de neurokinésithérapie étaient trop courtes (30 minutes) pour avoir un nombre de répétitions suffisantes, nous avons pris quatre patients à la fois afin de multiplier par quatre la durée et le nombre de répétitions. Mais quatre personnes qui travaillent l’équilibre au même moment nécessite un aménagement matériel du milieu pour éviter les chutes. (Voir III)  D’une attitude purement béhavioriste qui consistait à augmenter le nombre des répétitions, nous avons assisté à des phénomènes d’apprentissages transversaux de type socioconstructivistes.

Attitude Correctrice : nombre de kinésithérapeutes assimilent la déficience neurologique à un défaut et cherchent à corriger le mouvement déficitaire dans un sens normatif. (Comme dans les rééducations rhumato ou traumatologiques.).  Ils demandent au patient de focaliser son attention sur un point du corps pendant une phase de mouvement.

La plupart des kinés demandent à leurs patients parétiques de s’appliquer à dérouler le pas.  Mais la déficience neurologique n’est pas un défaut qu’on peut corriger, puisqu’elle échappe à la volonté. En revanche, l’incapacité qu’elle génère peut s’atténuer si on le soumet à un grand nombre de répétitions intensives visant non à améliorer l’esthétique mais le rendement du mouvement.

Auto-organisation[40] de la locomotion

Nous ne parlons pas dans ce chapitre des mécanismes d’auto-organisations sociales.

Définitions.

Le premier a avoir parlé d’auto-organisation dans le cadre d’apprentissage moteur en France est Paillard en 1977[41] :

« La fonction « organisante » du système concerne sa capacité autonome de création d'ordre non initialement prédéterminé par son programme génétique d'auto-construction.

 Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif. »

Cette définition est complétée par Sultana et Mesure :

« Le sujet apprend par essai erreur. Il n’a besoin d'aucun pédagogue pour améliorer sa motricité. C’est la quantité de pratique qui améliore la qualité gestuelle par essais erreurs : diminution du coût énergétique et de la demande attentionnelle, précision, vitesse, taux de réussite de l’action »(Sultana, Mesure 2017)[42].

Dès 2005, Yelnik soulignait dans son évolution des concepts de rééducation que « c’est en forgeant qu’on devient forgeron »[43].  Cela suppose qu'on accepte que l'apprenti forge mal. Car c’est en répétant le "mal forger" que l'apprenti forgera bien. C’est en frappant des milliers de fois des coups de marteau à côté de la cible, que le marteau finira par atterrir au bon endroit sur le fer chaud. C’est en jouant faux que l‘apprenti violoniste finit par jouer juste. Vers treize mois, le petit enfant découvre la marche. C’est en marchant sur un polygone élargi et en attaquant le sol de la pointe que le bébé finira par rétrécir le polygone et attaquer du talon pour allonger le pas. L’auto-organisation de la locomotion se fait par apprentissage procédural, global, implicite, en attention externe et exogène .

En neuro-rééducation, notre apprenti a une lésion neurologique chronique et il forge comme il peut ! Son esthétique gestuelle ne sera jamais l'esthétique standard normée conventionnelle apprise sur les bancs de la faculté. Il va devoir créer une marche spécifique à partir de son nouveau patrimoine neuronal. Comment créer du neuf ? En ralentissant le mouvement pour tenter de le corriger ou au contraire en l’accélérant pour améliorer automatiquement le rendement ? Nous penchons pour la deuxième hypothèse, car l’intensité génère la compétition neuronale et la vicariance mais les patients et nombre de rééducateurs préfèrent la première

.

II.3.12 Obstacles et freins à l’apprentissage

Obstacle à l’apprentissage

Les théories constructivistes ont apporté la notion d’"obstacle à l’apprentissage". Ce qui fait obstacle n’est pas une absence de connaissance mais une connaissance que possède l’élève qui n’est pas appropriées à ce cas. « Certains de ces obstacles apparaissent

même comme un “palier d’intégration indispensable”. (…) Giordan

L’obstacle à l’apprentissage peut venir paradoxalement du désir de récupération et des représentations de sa récupération. Le patient rêve de récupération totale et de redevenir comme avant. [44] L’encourager à compenser et à fabriquer de nouvelles façons de se mouvoir heurte son désir de « guérison ». Il n’admet pas que la répétition de ce mouvement « mal fait » va améliorer à terme son habileté fonctionnelle. Il garde le désir de recouvrer une esthétique parfaite (recherche d’une habileté morphocinétique[45]  voir plus haut ). Il ralentit le mouvement pour s’appliquer à marcher et abaisse ainsi son niveau d’intensité et de répétions du geste. Or le grand nombre de répétitions lui apporterait l’amélioration de la fonction !

Obstacle à l’Initiation 

Peur de chuter 
Le principal obstacle au démarrage de l’apprentissage en phase d’initiation est la peur de chuter. L’art du kinésithérapeute est de concevoir l’espace environnant qui rend la consigne possible, harnais, confort de la position de départ, cible à atteindre, confort de la position d’arrivée. Tout doit être fait pour rendre la chute impossible. Même sanglés sur une table de verticalisation où il est impossible de tomber, des patients hurlent de terreur dès que leur regard dépasse une hauteur d’un mètre cinquante. En revanche, il est d’autres situations d’initiation où la chute sera intégrée à l’exercice, mais arrêtée à 15° d’oblique. Il faut donc veiller à ce que l’Aménagement Matériel du Milieu (Voir ci-dessus et III. 3) corresponde aux capacités du patient.

Peur d’avoir mal lors du mouvement

Le deuxième obstacle à l’initiation est la peur d’avoir mal. Chaque fois que le patient a fait une tentative, elle s’est soldée par une douleur atroce et il ne veut pas renouveler l’expérience. Il faut donc arriver à lui faire expérimenter qu’il y a une possibilité infime de bouger sans douleur dans cette posture. Et partant de ce mouvement infinitésimal, il va accepter (ou pas) de l’agrandir.

La douleur au mouvement (voir III. 2) sera traitée par l’établissement d’un code fiable qui permet la progression du mouvement dans l’amplitude douloureuse supportable, le maintien de la posture et l’arrêt de la posture. Il faut réapprendre au patient la différence entre douleur supportable et intolérable. L’habituation des récepteurs se fera dans l’arc de douleur supportable. Cette notion de douleur supportable permet de réintégrer ce segment douloureux exclu du mouvement à une posture qui l’inclut.

Le professeur Laborit décrivait l’inhibition d’action comme une « attente passive du châtiment » [46]. En neurologie cérébrale, le patient se réfugie dans l’attente passive pour éviter le châtiment du mouvement.

II.3.13 Phase d’Initiation : suggestion et connaissance du résultat :

L’effet Pygmalion ou Prophétie autoréalisatrice (Rosenthal 1968)[47].

C’est l’expérience de Rosenthal qui a fait passer une batterie de tests à des élèves en début d’année et qui a révélé aux professeurs les noms des meilleurs élèves. En fin d’année les professeurs ont confirmé la validité des tests. Sauf que les meilleurs élèves avaient été tirés au sort.

En phase d’initiation, la neuro rééducation est l’art de prendre des paris positifs avec des patients craintifs et douloureux. Il ne faut pas se tromper, il faut choisir l’exercice possible dans un espace rassurant afin que le patient réussisse la consigne. Cela vient renforcer les facteurs non spécifiques décrits plus haut (Voir Autret II.2).

L’Habituation

On l’a vu dans les mémoires implicites (I.3.5) l’habituation relève le seuil de sensibilité d’un récepteur par répétition d’un stimulus.

Au niveau d’une articulation douloureuse qui n’a pas été mobilisée depuis longtemps, il va falloir recommencer à mobiliser dans un arc supportable afin d’agrandir peu à peu l’amplitude libre. Idem pour la spasticité qui se déclenche au moindre mouvement passif ou actif, il va falloir progressivement réhabituer progressivement au mouvement les fuseaux neuro-musculaires laissés trop longtemps au repos.

La connaissance du résultat (CR) est « la condition sine qua non de l’apprentissage »^[48].

On l’a vu plus haut, le kinésithérapeute est subjectif et suggestif dans la séance d'apprentissage. Il modifie sans cesse les variables de l’espace pour participer à l’amélioration des performances.  Il place le patient dans les meilleures dispositions psychologiques, l’encourage à la performance puisqu'il est éducateur-entraîneur. Mais il est aussi l'arbitre. Favoriser la meilleure performance possible n’est pas un biais de mesure. C’est au contraire renforcer la fiabilité de la mesure.

C’est parce qu’il place le patient dans les meilleures conditions psychologiques que le suivi longitudinal sera plus fiable qu’une évaluation ponctuelle faite par un évaluateur « neutre ». En revanche, si le coach est suggestif, la mesure doit être objective, fiable et reproductible. D’où la nécessité de pratiquer un bilan critérié (adapté aux performances spécifiques du patient).[49]

Le répertoire d’habiletés segmentaires et posturales.

https://neurorehabilitationposturosegmentaire.blogspot.com/search/label/R%C3%A9pertoire%20Locomoteur%20Individualis%C3%A9

La connaissance du résultat est dite intrinsèque si le patient mesure consciemment son résultat. Elle est «extrinsèque » lorsque c’est le rééducateur qui lui donne le résultat (temps du parcours ou score de position…)

La Connaissance du résultat agit aussi sur le rééducateur heureux et fier de voir que sa « prophétie » bien choisie s’est accomplie. C’est le moteur de la rééducation, patient et kiné sont heureux de mesurer les progrès. Si la prophétie ne se réalise pas, c’est qu’il faut encore améliorer matériellement l’espace pour la rendre réalisable, ou bien elle était mal choisie. Il faut rétropédaler et choisir un objectif moins ambitieux. C’est pourquoi il est important d’avoir un répertoire d’habiletés segmentaires et posturales fourni. Il faut pouvoir choisir dans une multitude de sous-tâches l’itinéraire spécifique des progrès possibles.

   Enfin, il est des cas (dépression, pas d’envie, pas de participation ou troubles d’attention, de mémorisation trop importants) où l’effet Pygmalion ne joue que sur le kinésithérapeute qui s’attache alors à prendre seul des objectifs d’entretien des acquis sur l’ensemble de l’appareil locomoteur. Cette technique relationnelle qui repose sur le plaisir partagé du patient et du kinésithérapeute est le moteur principal de la Neuro-rééducation. Cette technique aura bien du mal à être objectivée par les techniques de mesure EBP dites en « double aveugle ». Seules des mesures de niveau D sur des cohortes rétrospectives pourraient l’objectiver.

Enfin, pour nuancer la « connaissance du résultat comme « condition sine qua non » de l’apprentissage », il est à noter que les patients traumatisés crânien restent, après le réveil du coma, une longue période avec de gros troubles de mémoire antérograde (ainsi que les patients Gayet Wernicke). Pourtant cela ne les empêche pas de faire des progrès moteurs. Peut-être est-ce alors plus en relation avec la loi de l’effet. (Thorndike. 1911)[50]

 II.3.14 Motivations

Il y a au moins deux niveaux de motivation : la motivation à long terme, « je veux redevenir comme avant » qui se régénère ou s’anéantit dans une motivation à court terme qui est la motivation de la séance. Qu’est -ce qui amène le patient à revenir à la séance suivante si ce n’est la sensation qu’il a de progresser ou sinon la nécessité qu’il a de venir pour ne pas régresser.

II.3.15 Le jeu comme support de l’apprentissage

Roger Caillois[51] distinguait quatre sortes de jeux : jeux de compétitions, de hasard, de vertiges et de simulacre.

Jeu de compétition.

Le rapport de la rééducation à la compétition semble évident dans les exercices de force, de vitesse ou de gain d’amplitude. On demande au patient de répéter un geste « abstrait » pour améliorer un paramètre (force mesurée en kg, vitesse en cycles par  temps, ou adresse en score, ou souplesse en degré ou cm). La connaissance du résultat est le support de cette volonté du patient à redevenir comme avant et du désir d'amélioration pour le kiné. Le registre d’images utilisées en séance est un registre « sportif » de recherche de performances.

Certains patients se battent contre la spasticité et certains soignants les y encouragent (lutte contre la spasticité sous forme posturale, médicamenteuse per os ou toxine). Le patient rentre alors en compétition contre une partie de lui-même qu’il s’agit d’inhiber.  D’autres kinés, au contraire vont essayer de leur apprendre à «faire avec la spasticité » pour dépasser la performance précédente ou « avec la douleur d’étirement » pour dépasser l’amplitude précédente.

Jeu de Simulacre.

Dans les situations de rééducations écologiques, quand le patient apprend à se laver pour faire sa toilette dans sa salle de bain, à s’habiller seul, à manger à table ou à se déplacer pour aller aux toilettes, il se trouve alors dans une situation réelle, il n’y a pas de simulacre. Ces situations ne sont pas conduites par des professionnels de la rééducation mais le plus souvent par des infirmières, aides-soignantes ou auxiliaires de vie.

Pour ce qui concerne la kinésithérapie et parfois l’ergothérapie, la situation de rééducation est un jeu de simulacre auquel on soumet le patient. Le simulacre est évident en salle de kiné ou d’ergo lors d’exercices orientés sur la tâche quand on demande au patient de répéter un geste (ex : porter un verre vide à ses lèvres) ou s’exercer à retourner des crêpes ou pécher des poissons en rééducation virtuelle à l’aide de robots haptiques.

Lors des séquences de redressement, lorsqu’on a mis passivement le patient au sol et qu’on lui demande de se relever, on n’est pas dans le simulacre, il est par terre et désire aller s’assoir au fauteuil roulant.  

Mais quand on demande au patient de tendre son genou en relevant la pointe du pied pour améliorer son pas antérieur, on est bien dans une recherche esthétique, comme la danse ou la gymnastique. On est alors dans l’«habileté morphocinétique », on cherche à faire joli. Le patient est alors attaché à gommer son steppage qui révèle sa pathologie à autrui quitte à ralentir sa vitesse. Mais, il se prête à ce simulacre parce qu’il croit que cela améliorera plus tard son rendement. Les patients (et certains kinés) ont du mal à admettre la réalité de la déficience et l’attribue à un défaut qu’il faut corriger. (Voir plus haut Auto-organisation).

NeuroReabilitation Posturo-Segmentaire Collective 
Voir III.3.6
 https://neurorehabilitationposturosegmentaire.blogspot.com/search/label/III.3.6.%20%20Neuro-R%C3%A9habilitation%20Posturo-Segmentaire%20de%20Groupe

Le double jeu
Comme on ne peut aller « contre » le patient, on « fait avec » (Giordan 1999)[52]. Pour flatter son désir de correction du mouvement défectueux on sacrifie à la bonne vielle séance de « gymnastique de groupe » reprenant les séquences du redressement psychomoteur. Mais on est dans la duplicité, dans la double tâche : on profite de la séance de gym collective pour passer en revue tous les appuis déficitaires. Exemple, l’hémiplégique gauche couché latéral sur coude gauche s’applique à lancer sa jambe droite valide en avant tant que le membre supérieur recule.
Le patient croit travailler la coordination bras jambe qui lui servirait ensuite dans la marche (une habileté transversale peu probable) et il s'applique à le faire bien (habileté morphocinétique).
Pour le kiné, iI est en fait en train d’incorporer son appui sur bras qu’il sous utilise. Idem pour les exercices fait à quatre pattes ou en appui facial, on le fait pour découvrir ou intensifier des appuis sur main ou pied ;
Mais certains patients croient réaliser des gainages abdominaux ou des « abdo-fessiers » (fleuron des salles de sports) quand d’autres préfèrent y voir du stretching  du « pilates » ou du hatha yoga.

La plupart des patients ont une représentation du mouvement placé sous le contrôle de la volonté. Ils sont persuadés que le kinésithérapeute est là pour leur montrer le mouvement correct et qu’ils sont là pour « dompter » leur corps qui doit obéir à la norme.  En fait, par l’apprentissage de ces positions, nous cherchons à les faire se mouvoir au sol sur le dos, sur le ventre, assis, à quatre pattes, toutes ses positions si utiles quand on veut se mouvoir dans un lit ou que l’on veut se relever après une chute. Mais nous cherchons aussi à varier les polygones de sustentations pour mettre en appui des segments corporels négligés. Nous cherchons ainsi à réactiver ou auto-organiser des circuits synaptiques qui intègrent, qui « incorporent » les segments déficitaires dans la tenue de l’équilibre. Tout cela se fait dans une bonne humeur rigolarde qui met l’échec à distance. Car le groupe atténue l’échec d’une tentative individuelle, alors que le tête à tête kiné-patient focalise le patient sur l’échec.

Réalité virtuelle : les exercices de réalité virtuelle trouvent leur place dans ces jeux de simulacre. Mais, il est peu probable que « faire semblant de skier sur une Wii soit engrammé de la même façon que skier sur une pente. En revanche ces exercices peuvent servir de répétition ludique (par exemple transferts latéraux du poids du corps). Mais on rajoute alors une boucle de rétro-contrôle par l’écran se substituant à la boucle de rétro-contrôle par le regard fixé sur cible. Pour être ludique, cette étape supplémentaire est-elle utile ? Ou est-ce une perte de temps puisqu’il faudra de toute façon apprendre le transfert latéral avec le regard sur cible ?

Notre objectif est de découper des tâches posturales impossibles en tâches intermédiaires possibles, pas de rajouter des étapes qui éloignent le patient des conditions réelles.

Perfectionnement par Simulation Mentale

Enfin, il est un autre jeu de simulacre utilisé par les skieurs de compétition avant de s’élancer sur la piste, c’est la simulation mentale du circuit. On peut l’utiliser aussi avec les patients en leur demandant de refaire dans la tête l’exercice qu’il vient d’accomplir ou que l’on a fait la veille.

Dans la recherche de sauts à pieds joints ou à cloche pied, on leur demande de chanter dans sa tête le nombre de sauts prévus sur l’air de 1,2,3 soleil ! En montant le ton sur l‘avant dernier (Voir III Impulsion)

Jeu de vertiges.

Caillois nous dit que les jeux de vertiges sont tous les jeux où l’enfant tourne sur lui-même jusqu’à s’étourdir, les jeux de balançoires, de toboggan ou de « cochon pendu ». Ce sont tous les jeux où l’on soumet son corps à des accélérations subites qui égalent ou dépassent même (dans le cas de la balançoire) l’accélération que l’on subit dans une chute en marchant ou en courant. Très peu d’exercices de rééducation restituent ces stimulations d’accélération à l’appareil vestibulaire. Doman[53] dans sa méthode controversée du Patterning proposait le travail au toboggan. Brunnstrom, Bobath demandaient à ce que l’on entraine le patient à des chutes latérales assis au podium et debout afin de favoriser des réactions de protections automatiques.

Pour restituer cette sensation d’accélération, on propose assis, à genou et debout des exercices de roulis et tangage sur bascule à 10° (Voir III.3) et des jeux de balançoires. L’idée c’est d’aménager le milieu pour éprouver la sensation de vitesse liée à la chute à condition que cette chute soit parée. Double jeu: Quand la personne commence à  faire du steppeur face à l'espalier, puis du cyclo elliptique, elle est dans un jeu de simulacre (elle fait comme les valides qui vont en salle de fitness). Lobjectif du kiné c'est d'utiliser un jeu de vertige qui n'est pas un simulacre de jeu. La peur est réelle (même si le patient est dans un harnais et sait qu'il ne risque rien. Le jeu est un support d'apprentissage, je ne pense pas que le patient apprenne grand chose dans un simulacre de jeu.  En fait l'art de la NeuroRéhablitation est de composer des jeux de simulacre qui ne soient pas des simulacres de rééducation.

Jeu de hasard. 

Caillois enfin décrit une quatrième catégorie de jeux qui sont les jeux de hasards, (dés, cartes etc…) Le hasard fait souvent partie de la pathologie neurologique : quelques secondes d’anoxie de plus ou de moins conditionnent le degré de déficiences des enfants IMC, ou des adultes AVC ou médullaires. Puis au centre, l’attribution de tel patient à tel kiné est le plus souvent liée au départ de tel autre patient qui fait que ce kiné a un créneau pour ce nouveau patient. Ni le patient, ni le kiné ne se choisissent. Actuellement, tout est fait dans les protocoles pour diminuer cette part liée au hasard. Nous-mêmes, cherchons dans cet exposé à décrire tous les paramètres d’apprentissage pour éliminer ou tout au moins réduire la part de hasard dans la rééducation. Et si c’était là l’erreur ? Et si justement comme l’écrivait Jacques Monod[54] la sélection naturelle se faisait sous l’effet conjoint du hasard et de la nécessité ?

Est-ce qu’il ne faudrait rendre au hasard plus de place dans la rééducation ? Il arrive parfois que les patients expérimentent "par hasard" des postures que l’on n’avait pas sollicitées et qui sont finalement intéressantes. Le plus dur dans ces neuro rééducations chronique c’est de laisser la place à l’inattendu.

Un cinquième jeu non répertorié par Caillois : les chatouilles

Rabelais se serait trompé, « rire ne serait pas le propre de l’homme ». Les rats rient quand on les chatouille[55].  Il existe un lien neuronal chatouiller-jouer qui activent les mêmes aires. Chez les mammifères le jeux est possible quand il n’y a pas de prédateur, on est en paix! On peut rigoler ensemble ! Peut-on considérer le massage comme héritier adulte des jeux de chatouilles enfantins? En tout cas le massage superficiel peut être interprété par certains comme ayant une connotation sexuelle[56]. Peut-on alors considérer que le massage-message douloureux qu’on envoie par nos massages profonds (pour détendre une contracture) et que le patient endure en riant jaune est un héritier des chatouilles que lui prodiguait son père ou sa mère ?

En conclusion de ce chapitre sur le jeu en rééducation. Certes, il vaut mieux que la rééducation soit ludique, à condition que la situation de jeu soit réelle avec une émotion intacte. C’est rarement le cas en salle de rééducation où le patient a un pauvre sourire qui trahit le simulacre du jeu. Les deux situations d’émotion intacte rencontrées en rééducation sont les jeux de vertige et de chute parée, la peur est réelle, et l’on se trouve là dans des conditions naturelles d’apprentissages. Pour les jeux de compétition, c’est la connaissance du résultat, (intrinsèque et extrinsèque) qui va constituer l’enjeu principal de la rééducation.

II.3.16 Autres supports de l’apprentissage

Sommeil Paradoxal

Si le lien entre apprentissage et sommeil paradoxal est clairement établi chez le rat.[57] [58] Chez l’homme il y a de nombreux biais dans les expérimentations, mais on sait que la durée de sommeil paradoxal augmente pendant les périodes d’apprentissage.[59]

Vacances et réminiscence

Il ne faut pas prendre ici le mot de réminiscence dans le sens où on l’emploie habituellement qui signifie la remontée de souvenirs anciens. Dans le sens anglo-saxon du terme il est employé pour signifier un phénomène d'amélioration des performances en l'absence de stimulation.

Il a été démontré chez des souris qui apprenaient la bipédie en trois semaines pour attraper leur nourriture. Sur un lot de souris, on interrompait l’apprentissage à deux semaines mais après une semaine d'inaction elles découvraient la bipédie en même temps que le lot de souris  qui n'avaient pas cessé de s'entraîner [60]. Comme si au bout d’un laps de temps l’entrainement moteur n’est plus nécessaire, il faut laisser le temps à la maturation mentale.  C’est une argumentation scientifique pour les vacances.

II.3.17 la durée de la séance

La séance de kiné en libéral dure trente minutes. La Nomenclature permet de prendre trois patients pendant 1h 30. C’est encore trop court pour nombre de patients. Nous avons interprété la nomenclature en prenant quatre patients à la fois pendant deux heures. Ainsi nous pouvons travailler les habiletés Segmentaires, Posturales, la Marche, et finir par des étirements et des assouplissements tout en ménageant des temps de repos. Mais peut-être faudrait-il évoluer vers des séances de groupe spécialisées et des séances individualisées plus resserrées sur les objectifs individuels. Mais c’est difficile à mettre en place avec les patients dépendants des transports sanitaires.

II.3.18 Educations Thérapeutiques du Patient (ETP). Auto-rééducation.  Education à la santé.

L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique[61].

Mise en œuvre de l’ETP :

à 1. Élaborer un diagnostic éducatif

à 2.  Définir un programme personnalisé d’ETP avec priorités d’apprentissage

à 3 Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelle ou collective, ou en alternance

è 4.  Réaliser une évaluation des compétences acquises du déroulement du programme

« L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ou « self management » « s’entend comme un processus de renforcement des capacités du malade et/ou de son entourage à prendre en charge l’affection qui le touche, sur la base d’actions intégrées au projet de soins ». Elle vise à rendre le malade plus autonome par l’appropriation de savoirs et de compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement »[62] L’ETP ne dit rien de la technique utilisée mais la plupart des praticiens procèdent par injonctions béhavioristes plus ou moins culpabilisantes. Face à des problèmes de santé circonscrits (diabète, VIH, hépatite etc.), l’ETP peut-être focalisée sur certaines habitudes de vie à modifier.

Auto-rééducation (Graciès)[63]

Promue dès la fin des années 90  à Créteil par le professeur Graciès, l’auto-rééducation est basée sur un contrat passé avec le patient. Elle s’adresse aux patients victimes de parésies cérébrales. Une fois la parésie installée, le Pr Graciès décrit la survenue dans un deuxième temps d’une hyper activité musculaire due à l’étirements qui se traduit pas trois effets différents :

-          Une cocontraction spastique sur les antagonistes

-          Une dystonie spastique au repos  

-          Une spasticité répondant à la mobilisation passive

Il va en découler secondairement une maladie du muscle que le Pr Graciès appelle « myopathie spastique ».  Celle-ci « entraine un raccourcissement du muscle, chaque fibre musculaire se retrouvant engainée dans une gaine collagène de plus en plus épaisse et rigide – et de plus en plus courte (rétractions). »

« L’approche thérapeutique proposée par la méthode des Contrats d’Autorééducation Guidée traite donc chaque cause de résistance antagoniste excessive – myopathie, hyperactivité musculaire – muscle par muscle, dans le but d’une diminution progressive des résistances de l’antagoniste autour des articulations ». [64]

Le thérapeute s’engage à prescrire un programme d’autorééducation personnalisé, à enseigner les techniques et à aider au remplissage du registre. Le patient s’engage à faire le programme chaque jour, et à noter quotidiennement le nombre de minutes d’étirements et de mouvements alternatifs dans le registre. Le registre est adapté avec des codes couleurs pour les patients qui ne peuvent pas lire. Passé ces phases d’éducation thérapeutiques intensives, il faudra à terme replacer le vécu de la déficience neurologique chronique dans un cadre plus large d’éducation à la santé.[65]

II.3.19 Action

 Enfin pour terminer ce chapitre sur les concepts et théories de l’apprentissage moteur, nous pouvons soulever quelques questions sur l’action. « Que reste-t-il du fait que je lève le bras si on en soustrait le fait que mon bras se lève ?[66]  Autrement dit : qu’est-ce qu’une action intentionnelle ? Qu’est-ce qui déclenche une action ? On a vu plus haut que Famose [67]  parle de Stade perceptif, décisionnel et moteur qui correspondent au temps d’Intégration de la consigne de planification et d’exécution de Flanagan et Wing[68]. De quelle nature est la relation entre une raison d’agir et une action ? La cause de l’action lever le bras est le programme volitionnel cérébral. Mais quelles sont les raisons qui ont entrainé la mise en place de ce programme ? Autant de questions que le kinésithérapeute rééducateur de patients cérébrolésé peut se poser s’il veut donner du sens à sa propre action que nous allons détailler maintenant ci-dessous.

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[1] Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American journal of psychiatry, 101(2), 141-148.
[1b]  Abiven, M. "Laisser le malade venir à sa vérité." Laennec sept. 1976.

[2] Guthrie, E. R. (1952). The psychology of learning, Rev.

[3] Poulton, E. C. (1957). On prediction in skilled movements. Psychological bulletin, 54(6), 467.

[4] Schmidt, R. A., & Debû, B. (1993). Apprentissage moteur et performance (p. 171). Paris: Vigot.

[5] Schmidt, R. A. (1975). A schema theory of discrete motor skill learning. Psychological review, 82(4), 225.

[6] Adams, J. A. (1987). Historical review and appraisal of research on the learning, retention, and transfer of human motor skills. Psychological Bulletin, 101(1), 41.

[7] Schmidt, R. A. (1975). A schema theory of discrete motor skill learning. Psychological review, 82(4), 225.

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APPRENTISSAGE ÉLÉMENTAIRE (d130-d159)
d130 Copier
imiter en tant que composante élémentaire de l'apprentissage, comme imiter un geste, un
son ou le tracé des lettres de l'alphabet
d135 Répéter
reproduire une suite d'événements ou de symboles en tant que composante élémentaire
de l'apprentissage, comme compter par dix ou réciter un poème
d140 Apprendre à lire
développer les compétences requises pour lire couramment et avec précision un texte
écrit (y compris en braille), comme reconnaître des caractères et des alphabets,
reconnaître les mots, lire à haute voix sans hésitation, sans sauter de mots et en
prononçant correctement, et en comprenant les mots et les phrases
d145 Apprendre à écrire
développer les compétences requises pour produire des symboles sous forme de texte
représentant des sons, des mots ou des phrases pour transmettre un signifié (y compris en
braille), comme écrire des caractères lisibles, écrire sans faute, et respecter la grammaire
d150 Apprendre à calculer
développer les compétences requises pour manipuler les nombres et effectuer des
opérations mathématiques simples ou complexes, comme utiliser des signes
mathématiques pour effectuer des additions et des soustractions, appliquer des opérations
mathématiques correctes pour résoudre des problèmes
d155 Acquérir un savoir-faire
acquérir les compétences élémentaires ou complexes nécessaires pour exécuter un
ensemble intégré d'actions ou de tâches, commencer cet apprentissage et le mener à bien,
comme manipuler des outils ou jouer aux échecs

Inclusions: acquérir un savoir-faire de base ou complexe

d1550 Acquérir un savoir-faire de base
apprendre des gestes élémentaires, effectués dans un but déterminé, comme
utiliser des couverts, un crayon ou un outil simple
d1551 Acquérir un savoir-faire complexe
apprendre des ensembles intégrés d'actions, suivre les règles, enchaîner des
mouvements l'un après l'autre, coordonner ses propres mouvements avec ceux
d'autres personnes, comme apprendre à jouer au football ou à utiliser un outil
d1558 Acquérir d'autres savoir-faire précisés
d1559 Acquérir des savoir-faire non précisés
d159 Autres apprentissages précisés et non précisés
APPLIQUER DES CONNAISSANCES (d160-d179)
d160 Fixer son attention
fixer son attention intentionnellement sur des stimulus spécifiques, par exemple ne pas se
laisser distraire par le bruit
d163 Penser
formuler et manipuler des idées, des notions et des images sur différents sujets, en
poursuivant un but défini ou non, seul ou en compagnie d'autres, comme inventer des
histoires, démontrer un théorème, manipuler des idées, réfléchir, méditer, ruminer,
spéculer et envisager
Exclusions: résoudre des problèmes ( d180); prendre des décisions (185)
d166 Lire
effectuer les activités nécessaires pour comprendre et interpréter des textes écrits (par ex.
des livres, un mode d'emploi ou des journaux, sous forme de texte ou en braille), dans
l'intention d'acquérir des connaissances générales ou d'obtenir des informations
spécifiques
Exclusion: apprendre à lire (d140)
d169 Écrire
utiliser ou composer des symboles pour transmettre des informations, comme relater des
événements ou écrire une lettre
Exclusion: apprendre à écrire (d145)
d172 Calculer
effectuer des calculs selon les règles des mathématiques pour résoudre l'énoncé d'un
problème formulé par des mots et produire ou donner des résultats, comme additionner
trois nombres, ou diviser un nombre par un autre
Exclusion: apprendre à calculer (d150)
d175 Résoudre des problèmes
trouver la réponse à des questions ou la solution à des situations en cernant et en
analysant les questions qui se posent, en mettant au point des options ou des solutions, et
en évaluant les effets potentiels de ces solutions, par ex. en résolvant une dispute entre
deux personnes
Inclusions: résoudre des problèmes simples, résoudre des problèmes complexes

Exclusions: réfléchir (d163) ; prendre des décisions (d178)
d1750 Résoudre des problèmes simples
trouver la réponse à une question simple ne comprenant qu'un seul élément en
cernant et en analysant l'élément concerné, en mettant au point des solutions, en
évaluant les effets potentiels des solutions et en mettant en oeuvre la solution
choisie
d1751 Résoudre des problèmes complexes
trouver la réponse à une question, ou plusieurs questions liées, comprenant des
éléments multiples et liés entre eux, en cernant et en analysant les questions qui se
posent, en mettant au point des solutions, en évaluant les effets potentiels des
solutions choisie et en mettant en oeuvre la solution choisie
d1758 Résoudre d'autres problèmes précisés
d1759 Résoudre d'autres problèmes non précisés
d178 Prendre des décisions
faire un choix entre diverses options, mettre en oeuvre l'option choisie et évaluer les
conséquences de ce choix, comme choisir et acheter un article particulier, décider
d'entreprendre une tâche parmi toutes celles qu'il était possible d'entreprendre
Exclusions: penser (d163), résoudre des problèmes (d175)
d179 Appliquer des connaissances, autres formes précisées et non précisées
d198 Apprendre et appliquer des connaissances, autres formes précisées

d199 Apprendre et appliquer des connaissances, formes non précisées

CHAPITRE 2 TACHES ET EXIGENCES GÉNÉRALES
Ce chapitre porte sur les aspects généraux relatifs à la réalisation de tâches uniques ou multiples,
l'organisation de routines quotidiennes et la gestion du stress. Ces catégories peuvent être utilisées en
conjonction avec des tâches ou des actions plus spécifiques si l'on veut préciser l'activité sous-jacente
dans différentes circonstances
d210 Entreprendre une tâche unique
mener à bien les actions simples, complexes ou coordonnées relatives aux composantes
mentales et physiques qui concernent le fait de mener à bien une tâche, comme entamer
une tâche, organiser le temps, l'espace et les matériels nécessaires, définir le rythme
d'exécution de cette tâche, et réaliser, mener à son terme et persévérer dans la réalisation
de la tâche
Inclusions: entreprendre une tâche de simple ou complexe, entreprendre une tâche
simple de manière indépendante ou en groupe
Exclusions: acquérir un savoir-faire (d155); résoudre des problèmes (d175) ; prendre
des décisions (d178) ; entreprendre des tâches multiples (d220)
d2100 Entreprendre une tâche simple
préparer, entamer une tâche simple, prendre les dispositions utiles requises en
matière de temps et d'espace; exécuter une tâche simple ne comprenant qu'une

seule composante majeure, comme lire un livre, écrire une lettre, ou faire son lit
d2101 Entreprendre une tâche complexe
préparer, entamer une tâche complexe, prendre les dispositions utiles requises en
matière de temps et d'espace; exécuter une tâche complexe comprenant plus d'une
composante, qu'il faut réaliser l'une après l'autre ou simultanément, comme
arranger le mobilier à la maison ou faire ses devoirs pour l'école
d2102 Entreprendre une tâche unique de manière indépendante
préparer, entamer et prendre les dispositions utiles requises en matière de temps et
d'espace; exécuter une tâche simple ou complexe, et gérer et exécuter cette tâche
de manière autonome, sans assistance d'une autre personne
d2103 Entreprendre une tâche unique en groupe
préparer, entamer et prendre les dispositions utiles requises en matière de temps et
d'espace; exécuter une tâche simple ou complexe, et gérer et exécuter cette tâche
avec d'autres personnes impliquées dans une ou plusieurs étapes de ce travail
d2108 Entreprendre une autre tâche unique précisée
d2109 Entreprendre une tâche unique non précisée
d2200 Effectuer des tâches multiples
préparer, entamer, prendre les dispositions nécessaires en matière de temps et d'espace, gérer et exécuter plusieurs tâches ensemble ou l'une après l'autre
CIF HS
d2201 Mener à terme des tâches multiples
mener à terme plusieurs tâches, ensemble ou l'une après l'autre
d2202 Entreprendre des tâches multiples de manière indépendante
préparer, entamer et prendre les dispositions nécessaires en matière de temps et de
lieu pour exécuter des tâches multiples, gérer et exécuter plusieurs tâches,
ensemble ou l'une après l'autre, sans l'aide d'autres personnes
d2203 Entreprendre des tâches multiples en groupe
préparer, entamer et prendre les dispositions nécessaires en matière de temps et de
lieu pour exécuter des tâches multiples, gérer et exécuter plusieurs tâches,
ensemble ou l'une après l'autre, avec d'autres personnes impliquées à un ou
plusieurs stades de l'exécution des tâches multiples
d2208 Entreprendre d'autres tâches multiples précisées
d2209 Entreprendre des tâches multiples non précisées
d230 Effectuer la routine quotidienne
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées nécessaires pour planifier,
gérer et s'acquitter des tâches et des obligations quotidiennes, comme gérer son temps et
planifier chaque activité tout au long de la journée
Inclusions: gérer et mener à bien la routine quotidienne ; gérer son propre niveau
d'activité
Exclusion: entreprendre des tâches multiples (d220)
d2301 Gérer la routine quotidienne
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées qui répondent aux
exigences des tâches et obligations quotidiennes
d2302 Mener à bien les routines quotidiennes
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées qui répondent aux
exigences des tâches et obligations quotidiennes
d2303 Gérer son propre niveau d'activité
effectuer les actions et adopter les comportements nécessaires pour gérer les
demandes en énergie et en temps que requièrent les activités quotidiennes
d2308 Effectuer d'autres routines quotidiennes précisées
d2309 Effectuer des routines quotidiennes non précisées
d240 Gérer le stress et autres exigences psychologiques
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées qu'une personne doit
accomplir pour gérer et maîtriser les exigences psychologiques nécessaires à la
réalisation de tâches exigeant un niveau important de responsabilité et entraînant stress,
distraction et crises, comme conduire un véhicule dans un trafic dense ou prendre soin de
plusieurs enfants
Inclusions: assumer ses responsabilités ; faire face au stress et aux crises
d2400 Assumer ses responsabilités
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées qu'une personne doit
accomplir pour assumer les responsabilités de la réalisation de certaines tâches et
évaluer les implications de ces responsabilités
d2401 Faire face au stress
effectuer les actions simples ou complexes et coordonnées nécessaires pour
répondre à la pression, à l'urgence et au stress associés à l'accomplissement d'une
tâche
CIF HS
COMMUNIQUER - RECEVOIR DES MESSAGES (d310-d329)
d310 Communiquer -- recevoir -- des messages parlés
comprendre la signification littérale et figurée de messages en langage parlé, comme
comprendre qu'une phrase énonce un fait ou est une expression idiomatique
d315 Communiquer -- recevoir -- des messages non verbaux
comprendre la signification littérale et figurée de messages manifestés par des gestes, des
symboles et des dessins, comme le fait de réaliser qu'un enfant est fatigué quand il se
frotte les yeux ou qu'une sirène d'alarme signifie qu'il y a un incendie
Inclusions: communiquer -- recevoir une gestuelle, des signes et des symboles généraux,
des dessins et des photographies
d3150 Communiquer - recevoir -- des gestuelles
comprendre la signification des expressions du visage, des mouvements et signes
des mains, des postures du corps et autres formes du langage corporel
d3151 Communiquer - recevoir -- des signes et des symboles généraux
comprendre la signification des signes et symboles publics, comme les panneaux
routiers, les symboles de mise en garde, les notations (par exemple musicale ou
scientifique) et les signalisations
d3152 Communiquer - recevoir -- des dessins et des photographies
comprendre la signification représentée par des dessins (par exemple les dessins
au trait, les graphismes, les peintures, les représentations à trois dimensions), des
graphiques, des diagrammes et des photographies, comme le fait de comprendre
qu'un trait vers le haut sur un diagramme de taille indique que l'enfant grandit
d3158 Communiquer -- recevoir -- des messages non verbaux, autres formes
précisées
d3159 Communiquer -- recevoir -- des messages non verbaux, autres formes non
précisées
d320 Communiquer -- recevoir -- des messages en langage des signes
recevoir et comprendre des messages en langage des signes porteurs d’une signification
littérale ou figurée
d325 Communiquer -- recevoir -- des messages écrits
comprendre la signification littérale et figurée de messages qui sont transmis en langues
écrite (y compris en braille), comme suivre les événements politiques dans un journal,
comprendre un texte religieux

d329 Communiquer - recevoir - des messages, autres formes précisées ou non précisées