III. 5.4 Quadriparésies et Verticalisations

III.5.4. Hémi-tri-quadriplégies compliquées avec faible participation. Progression des verticalisations

Cette rééducation concerne les personnes avec hémiplégie sévère ou du tronc cérébral affectant la motricité des quatre membres. Ils n’ont aucun transfert et leur état physique se complique de troubles cognitifs sévères. On distingue trois niveaux de participation à la rééducation :

-       Les personnes qui sont sorties du coma mais qui ne répondent pas pour autant à la consigne simple. Etat d’ Eveil Non Répondant, Etat « Végétatif » ; Pauci Relationnel (relation pauvre)en l’absence d’un code oui-non fiable.

-       Les personnes qui répondent à la consigne simple mais qui n’ont pas de mémoire

antérograde et qui peuvent être obnubilées. Les séances sont un éternel recommencement car, elles n’ont aucun souvenir des séances précédentes. Certains manifestent une opposition physique à toute mobilisation passive.

-       Les personnes qui ont conscience de leur histoire neurologique mais qui peuvent avoir

des troubles associés majeurs (apraxie, héminégligence, asomatognosie etc .) qui viennent compliquer énormément la participation aux séances

Il s’agit alors de mettre au point un programme de rééducation articulaire prophylactique afin qu’habillage et toilette restent confortables. Il faut aussi associer un programme d ‘entrainement à l’effort autour de la conservation de la position verticale. Pour couvrir l’ensemble des besoins articulaires, musculaires, et posturaux, on enchaîne des exercices dans sept ateliers différents :

 5.4.1Verticalisation dorsale progressive dans la pente et la durée.

1) Verticalisation progressive.
D’abord statique, on peut ensuite, suivant les cas, rajouter des activités manuelles de type cyclo ergomètre ou pouliethérapie : abaisser et relever les mains contre résistance.

2) Flexion Extension du tronc
Puis défaisant la sangle de poitrine, on peut rajouter des mouvements de flexion du tronc qui étirent la chaîne postérieure jusqu’aux triceps suraux.

3) Appui monopodal déficitaire
On peut compléter par des exercices de mise en charge monopodale en lui demandant de se tenir avec la main valide du côté déficitaire.
Puis on peut rajouter des exercices actifs sur la jambe valide ou des frappes de ballon pendullaire. 

4) Posture anti-équin.
On peut également faire des postures unipodales anti-équin

5.4.2 Table de Verticalisation Ventrale : 

gain sur l‘extension de genoux

Mise au point à la fin des années 70 suite aux travaux de  Benoit et Delamer[1]qui avait remarqué que la position en appui sur le ventre favorisait les réflexes d’extension des enfants cérébrolésés et permettait ainsi d’étendre d’avantage leurs genoux qu’en position dorsale. C’est assez spectaculaire de voir des flexi de genoux de 20° en verticalisation dorsale, se résorber en verticalisation ventrale

Sangler la jambe au barreau de l'échelle

Pour faire une verticalisation ventrale avec une table dorsale, il faut qu'il ya ait une espace de 15 cm entre a base de la table et le plateau d'appui des pieds pour permettre à l'avant pied d'avancer sous a tble. 
Il faut ensuite fixer les pieds avec des fiches de bois pour les empécher de tourner.

Ce type de table de verticalisation ventrale est nécessaire pour nombre de patients que l’on ne parvient pas à verticaliser aux stands up et autres verticalisateurs classiques. Parfois il est nécessaire de coincer les pieds avec des fiches.

Unipodal Ventral

[1] Benoit, Delamer. Rééducation motrice précoce de l’enfant traumatisé du tronc cérébral.Ann.kinésithér.1977.4,273-292 

Unipodal Ventral permet de mettre plus de poids sur un pied pour vaincre l’équin spastique genou en extension maximale. Parfois une seule sangle au bassin suffit. Parfois il faut coincer le pied d'appui par des fiches pour éviter qu’il recule. 

5.4.3. Verticalisateurs et standers.

Pour tenir au stand up ou stander, il faut avoir acquis un appui équivalent à

droite et à gauche, sans quoi, la personne exclue sa jambe déficitaire qu’elle suspend au bassin. Il vaut mieux alors revenir à la verticalisation ventrale à la table décrite ci-dessus. L’intérêt du stand up c’est de pouvoir abaisser ou enlever la table horizontale pour supprimer l’appui des avant-bras, on peut développer les 4 mouvements du tronc : en flexion, extension, inclinaisons, rotations

5.4.3.   Debout face à l’espalier

 en posant les deux mains sur le barreau: mettre progressivement son côté déficitaire en charge jusqu’à pouvoir lever le pied valide. (Avec rétro contrôle d’une balance si nécessaire)

5.4.5  debout appuyé de dos à l’espalier .

Quand le verrouillage du genou n'est pas possible, on utilise une orthèse de verrouillage.

Puis on abaisse progressivement le contre appui dos jusqu'aux fesses. Ainsi le tronc se retrouve connecté au bassin. La personne redécouvre la "bipédie".

5.4.6 Marche latérale

Lorsque l’équilibre bipodal avec une orthèse + appui fesse est obtenu, la personne manifeste parfois l'envie de se déplacer.
En restant en contre appui sur les fesses, elle peut se déplacer latéralement . AU retour, il faut mettre una aide à l'abduction. (élastique ou poids en poulie) .

5.4.7.   Exercices au sol :
 1) Soulever la jambe valide avec charge directe. Le bras déficitaire est accroché à une sangle et participe au mouvement par la traction spastique réactive.
2) Retournements.
3) Procubitus: le simple fait de les remttre à plat ventre constitue un challenge qu'il faut réussir à gagner. En effet le déCouché sur le ventre extension du tronc.
Puis on peut essayer de redécouvrir l'extension de cuisse avec le membre valide, puis du tronc.

4) Tenir Assis au sol jambes pliées, ou tendues main accrochée à une sangle à l'espalier. (III.3.9)

5) Passage allongé latéral sur coude (Récamier) et de là passage en petite sirène.

6.4.8.   Assis podium : assis sans appui dorsal, passage en appui latéral sur main et coude valide puis déficitaire et retour.

5.4.9.   Apprentissage d’un déplacement au fauteuil manuel ou podal.

III.5.5. Rééducation avec les IMC jeunes et adultes (film 15’)

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Très différents de la catégorie précédente sont les IMC di-tri et quadriparétiques qui sont très affutés au niveau cognitif. Ils ont grandi avec les kinésithérapeutes. A l’âge adulte certains vivent l’arrêt de la kiné comme une délivrance.  Parvenus à la quarantaine, voyant leur marche se précariser, certains retrouvent le chemin de la kiné. L’EBP ne peut actuellement faire les preuves de l’efficacité des exercices actifs contre résistance sur l’acquisition des « gross motor skill » [1] . Aux exercices actifs Pour notre part, nous attachons une grande importance à l’entretien orthopédique postural des IMC pyramidaux. Sur les membres supérieurs, ils acceptent souvent de s'étirer progressivement en suspension oblique.

Pour les membres inférieurs, s’il le faut nous faisons faires des orthèses cruro-jambières pour pouvoir posturer efficacement adducteurs, ischio-jambiers et triceps.

Il est souvent intéressant de reprendre avec eux le répertoire postural détaillé pour voir s’il ne reste pas quelques postures à découvrir. (III.3)

Les IMC qui n’ont pas accédé à la marche conservent une séance prophylactique hebdomadaire.

Même si les preuves manquent également pour l’efficacité des étirements [2] nous cherchons néanmoins à contenir leurs déformations orthopédiques en leur apprenant à se suspendre à une échelle oblique dont on relève progressivement la pente. Nous appliquons le programme décrit dans le chapitre précédent, en insistant sur la capacité à se tenir debout à l’espalier en moulant les mains sur la barre. En jouant sur l’aménagement matériel du milieu, quatre de nos patients quadriparétiques qui n’avaient jamais marché de leur vie, ont découvert la marche à plus de vingt-cinq ans dans des barres parallèles spéciales.

Comme ils n’avaient pas la possibilité de se tenir à des barres parallèles à cause de l’absence de prise grip, nous avons fichés des barreaux perpendiculaires afin qu’ils puissent se tracter en prise grasp. Ainsi, ils ont pu accéder pour la première fois de leur vie à une marche autonome en milieu aménagé.(photo ci-contre).
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