Une fois posée les limitations d'activitées entraînées par les altérations de structures médullaires et cérébrales, il s'agit dans le m^me temps de noter scrupuleursement toutes les capacités restantes qui serviront de base à la rééducation.
Mais pour chaque patient, «il s’agit de dégager les composantes spécifiques de l’apprentissage en neuro-centrale:
- la blessure narcissique qu’entraîne la lésion,
- les troubles cognitifs, l’inhibition au mouvement
- la sédentarisation qui en découle»[1]
Mais pour chaque patient, «il s’agit de dégager les composantes spécifiques de l’apprentissage en neuro-centrale:
- la blessure narcissique qu’entraîne la lésion,
- les troubles cognitifs, l’inhibition au mouvement
- la sédentarisation qui en découle»[1]
Construction de l’Equilibre Postural : guidage manuel ou «cage qui libère».
S’il est nécessaire pour Lemetayer de guider manuellement le petit enfant qui n’a pas encore accès à la consigne simple, il n’en est pas de même avec l’adulte qui lui, peut obéir à la consigne simple. Or les méthodes Kabat, Bobath guident le patient manuellement le privant de l’initiation de son propre geste.
La problématique du patient neuro c’est l’initiative, l’intention, l’initiation du mouvement à partir de ses appuis valides et déficients, sans utiliser la main du kiné qui impulse l’Ajustement Postural Anticipateur.
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«La mise en jeux des segments posturaux progresse à partir des surfaces d’appui de façon disto-proximale » (Bouisset, 2006)[2]. Il rajoute plus loin que chez l’hémiplégique, «la mise en jeux des muscles posturaux du côté atteint est plus tardive et certains d’entre eux ne sont plus anticipateurs» (Bouisset, 2006).
Construction de l’Equilibre Postural : les « petites marches ».
En 2005, est publiée une rééducation fonctionnelle des équilibres pour la rééducation des personnes atteintes par la sclérose en plaques et transposable à l’ensemble de la rééducation neuro-centrale (Choplin & Sultana, 2005)[3]. Ils appliquent ce qui sera nommé plus tard « huitième principe: trop facile: démotivation ; trop difficile : découragement» (Sultana & Mesure, 2008) [4]. C’est la conception des «petites marches» qui «repose sur l’idée que pour aider le sujet à passer d’un niveau de savoir à l’autre, il suffit de lui aménager un certain nombre d’étapes intermédiaires». (Gatto, 2006)[5]. Mais il est rajouté juste après : «le savoir est transmis par guidage progressif extérieur au sujet.» C’est pourquoi , nous avons fait une recherche sur l’espace, l’Aménagement Matériel du Milieu (Famose 1979) pour rendre au patient son initiative motrice tant à la phase d’initiation qu’à celle du perfectionnement.
Reprenant ce principe (ni trop dur, ni trop facile) nous intercalons entre les 52 items de Lemetayer et les 88 items du Gross Motor les positions apprises avec Kabat, Bobath, Brunnstrom et rassemblons un répertoire exhaustif de plus de 560 positions et changements de positions avec 133 micro déplacements attentifs incorporés aux positions. (Annexes).Ces 693 items constituent un recueil d’exercices possibles dans lequel les rééducateurs peuvent aller puiser pour trouver l’exercice ni trop dur ni trop facile qui pourra être initié par le patient novice. Puis il faudra le répéter à la phase de perfectionnement jusqu’à obtenir un niveau expertise (Sultana & Mesure, 2008)
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S’il a été montré une forte corrélation entre les capacités segmentaires et les capacités posturales d’une part et les capacités posturales et la marche d’autre part, il n’a pas été possible de «déterminer si c’est d’améliorer les capacités segmentaires qui améliore les capacités posturales et la marche ou bien si c’est l’exercice de la marche qui améliore les capacités posturales et segmentaires» (Laurent, 2010)[6].
Pascal Picq[7] rappelle que ce sont les grands singes qui ont le plus grand répertoire locomoteur. Ils peuvent adopter spontanément les positions : couché sur le dos, le ventre, sur le côté en appui sur un coude, sur une main, 4 pattes etc… Et parmi les grands singes, l’humain est celui qui a le répertoire locomoteur le plus étendu puisqu’il rajoute, la course, l’’équilibre unipodal etc… J’ai repris le corpus du répertoire locomoteur rassemblé par Bobath, Kabat, Lemetayer qui eux-mêmes étaient partis du développement psychomoteur de l’enfant. « Donnez-moi un point fixe et je soulève la terre a dit Archimède. A partir de son polygone de sustentation sur le dos, l’enfant développe ses capacités balistiques. Puis à plat ventre il va peu à peu développer ses capacités d’appuis, élevant peu à peu son centre de gravité.
La circuiterie qui se met alors en place a la simplicité d’une grue de chantier et la complexité d’un système à 206 leviers osseux mus par 570 haubans musculaires unis dans des synergies regroupées en programmes comportant des milliards de synapses.
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Si l’on déplace le centre de gravité sur le polygone, il faut modifier la tension des haubans qui maintenait l’équilibre. Si on lève un appui d’un polygone à 2 appuis, il faut que l’autre appui maintienne la charge en équilibre sur ce nouveau polygone. Ces circuits sont construits par l’intention portée sur le but et ne contrôlent pas consciemment les moyens mis en place avant l’âge de 2 ou 3 ans, âge auquel l’enfant accède au contrôle volontaire du corps.
Les moyens sont confiés à l’auto-organisation neuronale[8] (voir II.3.11): apprentissage procédural global implicite avec attention externe et exogène[9].
Kinésithérapeutes et MPR ne sont pas les experts du mouvement du patient cérébro-lésé qu’ils examinent. Lui-même n’est pas expert de sa motricité dont les méandres lui échappent. En revanche, placé en sécurité, ce patient développe des stratégies originales pour atteindre son but.
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J’ai donc pris l’habitude de consigner les chemins locomoteurs qu’empruntent les patients afin de constituer un répertoire de capacités pédagogiquement réalisables. C’est en répétant ce que le patient contrôle mal qu’il finit par l’améliorer. Entre les capacités réussies et les capacités encore impossibles, il y a un ensemble de capacités ébauchées. Ce sont elles qu’il faut répertorier pour les améliorer périodiquement.
On peut se demander s’il est nécessaire de réaliser ces 560 habiletés posturales et ces 133 déplacements courts avec chaque patient. Mais, après 40 ans de rééducation neurologique, je n’ai réussi à améliorer que des détails de motricité. (Les patients nous attribuent souvent beaucoup plus. Voir le chapitre sur les progrès spontanés. II.2.1)
La somme de ces détails peut s’avérer décisive pour un patient. Encore faut-il avoir répertorié les détails améliorables. On m’objecte que c’est très long à réaliser. Mais qu'est ce que cinq heures dans une vie de personne handicapée motrice?
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Tout dépend ce que l’on cherche avec ce patient: l’entretien de ses capacités, l’amélioration de ses capacités cardio-respiratoires ou l’amélioration de ses stratégies motrices par de nouveaux appuis ? On est en droit de penser comme Mr de la Palice que plus il aura de capacités, moins il aura d’incapacités.
La plainte du patient sur les pertes d’équilibres :
C’est la plainte récurrente de la quasi-totalité des patients. « J’ai des troubles de l’équilibre, je n’ai pas d’équilibre, j’ai peur de tomber etc. »
Dans cette partie de la rééducation, on leur explique et on leur faire expérimenter qu’ils n’ont pas de trouble de l’organe de l’équilibre proprement dit (les trois canaux semi-circulaires et le vestibule). Leur trouble de l’équilibre vient en fait d’un problème de polygone de sustentation, d’un appui déficient, du transfert du poids ou de l’imprécision des sensations ou de la force des membres. C’est pourquoi, il nous faut faire l’inventaire de toutes les positions possibles pour voir quel type de difficulté se présente dans chaque position.
« Rien n’est jamais acquis, à l’homme ni sa force, ni sa faiblesse… » -Aragon[10]- Le répertoire locomoteur d’une personne cérébro-lésé chronique n’est pas stable. Il ne cesse de se dégrader progressivement. Tel exercice que l’on croyait acquis s’avère impossible à refaire quelques années plus tard. Pour entretenir ce répertoire, il faut chercher à l’améliorer. Perfectionner la tâche qui est en train de s’effacer.
Objectif: améliorer le répertoire locomoteur (Picq 2017).[11].
Augmenter le nombre de positons que la personne peut tenir et acquérir seule., sur le dos, sur le ventre, assise au sol, sur une chaise, quatre pattes etc…
Moyens :
On lui fait éprouver un maximum d’appuis et de polygones différents .et au sein de chaque position on gradue la difficulté :
III.3.1. Progression des difficultés dans une position
Au sein de chaque position nous avons dégagé une progression des difficultés :
1°) Tenir la position Comptez les secondes
2°) Osciller sur cette position d’Avant en Arrière et de Droite à Gauche, Tangage, Roulis, Plier, Tendre
3°) Descendre à droite puis remonter de droite (idem à gauche en avant en arrière)
4°) 1 tour à Droite, 1 tour à Gauche
5°) Se déplacer en Avant, Arrière, droite et Gauche sur 1, 2 ou 10 mètres suivant les positions.
A chaque difficulté acquise, en phase de perfectionnement il faudra créer un espace adapté (Volume maitrisé) pour faciliter une répétition ludique.
Le patient est expert dans l’exercice quand il parvient à le faire en discutant.
III.3.2 Corrélation entre Statique et dynamique.
La statique. Le sculpteur a pour préoccupation constante l'équilibre de sa statue. Si le patient ne peut corriger efficacement sa dynamique, il peut en statique focaliser son attention sur son centre de gravité décentré ou ses appuis déficitaires.« Tout mouvement est un changement de posture. Il suffit de commander une posture de référence pour voir le mouvement s’effectuer de façon automatique » dixit Bizzi (1992)[12], Feldman [13] (1995) cité par J. Massion. [14]
Le kinésithérapeute enseigne la posture A, puis la posture B. Les conditions de départ et d'arrivée étant réunies, le patient peut alors passer de l'une à l'autre. Le kinésithérapeute cherche à enseigner le maximum de postures différentes car il y a une excellente corrélation entre le nombre de postures tenues et l’autonomie de marche (Laurent 2010)[15]
Corrélation entre score Postural et score de Marche (5km/h = 100) R= 0,88 p < 0,0001 (354 patients ) KS avril 2010
La logique de construction des échelles est réductrice car elles sont faites pour évaluer rapidement les incapacités (EPA,EPD, Berg , PASS, Gross Motor) .
III.3.3. Auto-Evaluation. Le score.
La logique du Répertoire Postural est inverse de la logique des échelles. On cherche le maximum de sous-tâches possibles et perfectibles entre les positions. Pour cela nous avons puisé dans le répertoire de Kabat, Bobath, Brunnstrom, Lemetayer[16] et du Gross Motor 88[17]. Mais comme il y a toujours des tâches trop difficiles pour le patient, nous avons cherché entre les items existants, des items réalisables.(Sullivan, Richer, Laurent ,1990) [18] L’idée c’est de recueillir :
- les habiletés posturales amorcées et donc prochainement initiables (pour la phase d’initiation).
- on note également les habiletés posturales les plus difficiles répétables (afin de les perfectionner). Si les habiletés sont trop difficiles le patient n’apprend rien, trop faciles, il n’apprend rien non plus. Et il se lasse !
On n’est pas pressé par le temps, le patient est atteint à vie ! Nous sommes partis d’une conception béhavioriste de séquençage du mouvement pour ensuite recoller les séquences apprises par accumulation. Il faut donc trouver « toutes les « petites marches » intermédiaires aux barreaux des échelles : soit plus de cinq cents habiletés posturales que tous les kinésithérapeutes connaissent bien et que nous avons classés en 19 ateliers posturaux. ( Voir Répertoire Postural en annexe). Si l’on donne un point à chaque habileté réussie on peut s’appuyer sur un score qui donne une connaissance extrinsèque du gain ou de la stagnation réalisée.
Evaluation : 0, A, X. Si le patient ne parvient pas à réaliser telle tâche, est-il capable de réaliser ou d’amorcer une tâche plus facile et avec quel « Aménagement Matériel du Milieu" (voir plus bas) Le kinésithérapeute note quelle adaptation de l’espace il a fait pour que le patient réalise la consigne. Le fait de noter les capacités amorcées d’un « A » rouge, de noter les incapacités d’un rond rouge 0 et les capacités d’une croix verte X introduit un challenge autour du score réalisé par le total des croix dans chaque atelier. Le score devient alors un enjeu partagé entre personnes neuro-lésées et kinésithérapeute.
Les habiletés posturales sur polygone fixe sont notées dans des cases à fond blanc.
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Les descentes au sol et remontées par le même chemin sont sur fond gris
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Les déplacements et demi-tour sont sur fond jaune
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Gross Motor Function Measure
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Ajout de sous-tâches (habiletés intermédiaires)
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Répertoire Postural
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Assis podium, Couché, assis sol, récamier, petite sirène (GFM 33)
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+ 94 habiletés intermédiaires
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132
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4 pattes, appui facial, Suspensions (GFM11)
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+ 107 habiletés intermédiaires pour intégrer les membres déficitaires en chaine fermée.
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124
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A genou, debout à l’espalier (GFM7)
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+ 153 habiletés intermédiaires, afin d’initier descente et remontée du sol avec prise des mains.
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160
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A genou, chevalier servant, accroupi (GFM3)
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+ 70 habiletés intermédiaires afin d’entretenir les automatismes de chute et les relever du sol
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73
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Debout (GFM12) (Berg 14)
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+ 116 habiletés intermédiaires bi et mono podales
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130
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Marches et Sauts (GFM 20)
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+ 54 habiletés intermédiaires de marches sur 2 ou 10 mètres
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74
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Total 88 items évalués en 0 ; 1 ébauche ; 2 incomplet ; 3 complet
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Soit 605 habiletés supplémentaires évaluées de façon binaire : 1 point lorsque l’item est réalisé, 0 s’il n’est pas réalisé. (On note A pour amorce s’il est amorcé.) Connaissance extrinsèque du Résultat
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693
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Plus la personne a de postures différentes et de possibilités d’appui, plus grande sera sa maitrise de l’espace. Si possible, il faut lui redonner la « clef du sol » : la capacité à descendre et se relever du sol :
- à l’intérieur (en bénéficiant d’un appui élevé des mains)
- à l’extérieur, il n’y a pas d’appui élevé, les mains doivent s’appuyer au sol.
[1] CONRARD, S. Les kinésithérapeutes sont plus thérapeutes que pédagogues Kiné Actualité. 6 mai 2010
[2] Bouisset S. Capacité posturo-cinétique, stabilisation posturale et performance motrice. De Marey à nos jours: un siècle de recherches sur la posture et le mouvement. Collection «Posture et Equilibre». Marseille: Solal. 2006:37-62.
[3] Choplin A, Sultana R, Bardot P. Rééducation fonctionnelle des équilibres chez les patients atteints de sclérose en plaques. Kinésithér Scient. 2005 Feb;452:25-33.
[4] MESURE, S.. SULTANA, R. Ataxie et syndromes cérébelleux; approches fonctionnelles, ludiques et sportives. Masson, 2008 .
[6] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.
[8] « Elle s'exprime dans une auto-organisation non-programmée génétiquement et s'alimente dans le dialogue ininterrompu qu'un organisme entretient avec son environnement par le truchement de l'acte moteur, instrument de conquête, de perfectionnement adaptatif et de progrès évolutif ». Paillard, J. La machine organisée et la machine organisante.. Revue de l’éducation physique belge 17 (1977): 19-48.
[9] global ≠ analytique ; implicite≠ explicite ; attention externe (sur la cible) ; exogène : passive, objective, automatique,dirigée par les évènements (Attention Motor skill learning . G Wulf)
[10] Aragon. L, Il n’y a pas d’amour heureux.
[12] Bizzi, E, Hogan, N., Mussa-Ivaldi, F. A., & Giszter, S. (1992). Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint movements?. Behavioral and brain sciences, 15(04), 603-613.
[13] Feldman, A. G., & Levin, M. F. (1995). The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 18(04), 723-744. 1995.
[15] Laurent, F. (2010). Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique, (509), 39-48.
[16] Le Métayer, M. (1999). Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant: éducation thérapeutique (Vol. 3). Elsevier Masson.
[17] Russell, D. J., Rosenbaum, P. L., Avery, L. M., & Lane, M. (2002). Gross motor function measure (GMFM-66 and GMFM-88) user's manual (No. 159). Cambridge University Press.
[18] Sullivan SJ, Richer E, Laurent F. The role of and possibilities for physical conditioning programmes in the rehabilitation of traumatically brain-injured persons. Brain injury. 1990 Jan 1;4(4):407-14.
Il ne faut pas voir ce répertoire comme un bilan. Même si par le score il peut servir de bilan pour mesurer progrès, stagnations et régression.
Il faut l'apréhender comme un outil didactique pour aider le rééducateur à faire l'inventaire complet des capacités motrices de la personne.
Répertoire scoré des Postures Perfectibles
CIH d4451
CIF 2001
CHAPITRE 4 MOBILITÉ
Ce chapitre porte sur le mouvement en changeant la position du corps ou en allant d'un endroit à l'autre, en portant, en transportant ou en manipulant des objets, en marchant, courant ou grimpant, et en utilisant divers moyens de transport.
CHANGER ET MAINTENIR LA POSITION DU CORPS (d410-d429)
d410 Changer de position corporelle de base
prendre et quitter une position et passer d'un endroit à un autre, comme se lever d'un
fauteuil et se coucher dans un lit, et prendre et quitter les positions à genoux ou accroupi
Inclusions: passer d'une position à une autre ( allongé, debout, accroupi, à genoux), se
pencher, déplacer le centre de gravité du corps
Exclusions: se déplacer (d420)
d4100 Se coucher
passer de n'importe quelle position à la position allongée, et inversement, comme
se mettre debout ou s'asseoir
Inclusions: se coucher à plat ventre
d4101 S’accroupir
prendre et quitter la position accroupie avec les genoux relevés, ou s'asseoir sur
les talons comme pour utiliser des toilettes situées au niveau du sol, ou passer de
la position accroupie à une autre position, comme la station debout
d4102 S’agenouiller
prendre et quitter la position où le corps est porté sur les genoux, le jambes pliées
comme pendant les prières, ou passer de la position à genoux à une autre position,
comme la station debout
d4103 S’asseoir
prendre ou quitter la position assise, ou passer de la position assise à une autre
position, comme la station debout ou la position couchée
Inclusions: s'asseoir les jambes pliées ou croisées; s'asseoir avec les pieds en
appui ou non
d4104 Se mettre debout
prendre ou quitter la position debout et prendre n'importe quelle position à partir
de la position debout, p. ex., s'allonger ou s'asseoir
d4105 Se pencher
courber le dos vers l'avant ou sur le côté, à hauteur du tronc, comme pour faire
une révérence ou pour attraper un objet
d4106 Déplacer le centre de gravité
ajuster ou déplacer le poids du corps d'un endroit à l'autre, que l'on soit assis,
debout ou couché, comme se balancer d'un pied sur l'autre
Exclusions: se déplacer (d420), marcher (d450)
d4108 Autre changement précisé de la position du corps
d4109 Changement non précisé de la position du corps
CIH-2 Projet final Version complète
Page 111
d415 Garder la position du corps
garder la même position si nécessaire, comme rester assis ou debout au travail ou à
l'école
Inclusions: rester couché, accroupi, à genoux, assis ou debout
d4150 Rester couché
rester allongé pendant un certain temps si nécessaire, comme rester couché sur le
ventre dans le lit
Inclusions: rester allongé à plat ventre, sur le dos ou sur le côté
d4151 Rester accroupi
rester accroupi pendant un certain temps si nécessaire, comme s'asseoir par terre
sans siège
d4152 Rester à genoux
rester à genoux, c'est-à-dire le corps posé sur les genoux en ayant les jambes
pliées, pendant un certain temps si nécessaire, comme pendant les prières à
l'église
d4153 Rester assis
rester assis sur un siège ou sur le sol pendant un certain temps si nécessaire,
comme rester assis à un bureau ou à table
Inclusions: rester assis les jambes allongées ou croisées, et les pieds appuyés ou
non appuyés
d4154 Rester debout
rester debout pendant un certain temps si nécessaire, comme faire la queue
Inclusions: rester debout sur une surface inclinée, glissante ou dure
d4158 Autre maintien précisé de la position du corps
d4159 Maintien non précisé la position du corps
d420 Se déplacer
se déplacer d'une surface à une autre, comme se glisser sur un banc ou passer du lit à une
chaise sans changer de position
Inclusions: se déplacer en restant assis ou couché
d4200 Se déplacer en position assise
passer en position assise d'un siège à un autre, au même niveau ou à un niveau
différent, comme passer de la chaise au lit
Inclusions: passer d'une chaise à un autre siège, comme un siège de toilette;
passer d'un fauteuil roulant à un siège d'auto
Exclusions: changer la position du corps (d410)
d4201 Se déplacer en étant couché
passer d'une position allongée à l'autre, au même niveau ou à un niveau différent,
comme passer d'un lit à l'autre
Exclusions: changer la position du corps (d410)
d4208 Autre déplacement précisé
d4209 Déplacement non précisé
d429 Autre maintien ou changement, précisé et non précisé, de la position du corps
CIH-2 Projet final Version complète
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